Cotisation 2012- Coupon Réponse

  • APPEL Cotisation 2012 - Modalités de règlement

    ·       Cotisation 2012
    396€
    ·       Réduction 1ère année d'installation
    99€
    ·       Réduction 2ème année d'installation ou Médecin salarié
    198€
    ·       Réduction 3ème année d'installation
    297€
    ·       Cotisation médecin retraité sans activité médicale

    50

    Nous vous rappelons que la cotisation syndicale est déductible des frais professionnels.

    Cotisation à régler :

    >  Soit par chèque bancaire à l'ordre de CSMVO

    > MODALITES DE REGLEMENT :
    1. Je choisi le règlement par chèque bancaire à l’ordre de CSMVO
    - Je règle par chèque la somme de…..€ correspondant au montant de ma cotisation 2012 – voir ci-dessus
    2. Je choisi le règlement par prélèvements mensuels PAM : soit ….. € voir ci-dessus
    - J’opte pour la 1ère fois pour le PAM
    * JE COMPLETE LA PARTIE CI-DESSOUS ET L’ACCOMPAGNE D’UN RIB. JE L’ENVOIE PAR COURRIER OU PAR FAX AVANT LE 20 JANVIER 2012. – le montant du prélèvement sera de 1/10ème de ma cotisation et commencera le 15 Février pour se terminer le 15 Novembre.
    - Je choisi de poursuivre comme les années précédentes le règlement de ma cotisation par prélèvements automatiques : sans indication contraire de ma part avant le 20 Janvier 2012, le montant du prélèvement sera de 1/10ème de ma cotisation et commencera le 15 Février pour se terminer le 15 Novembre.
    Le reçu de votre cotisation vous parviendra dès le dernier règlement.

    Nous vous rappelons que vous avez la possibilité de demander le reversement d'une partie de votre cotisation à l'une des 3 Centrales Nationales Libérales de votre choix.

    CI-DESSOUS COUPON A RETOURNER à LA CHAMBRE SYNDICALE pour :

  • La mise à jour du fichier
  • le choix de la centrale
  • Sur option l'autorisation de prélévement automatique. Si vous choisissez ce mode de réglement vous devez compléter cette partie, la dater et la signer et l'accompagner d'un RIB avant le 20 février 2012.
  • IMPORTANT  : Si changement de banque, MERCI de renvoyer un nouveau RIB.

    ------------------------------ partie ci-dessous, à compléter ------------------------------
    TAMPON
     

    1° )  Mise à jour du fichier

    NOM et PRENOM :  
    ADRESSE :
    date de naissance
    Tél. fixe    tél. portable  Fax :

    E mail :

    2° )  Reversement centrales :  Cocher la case choisie.




    3° )  Sur Option uniquement : règlement par prélèvements automatiques - dans ce cas complétez le coupon ci-dessous et joignez un RIB avant le 20 février 2012.

    Mode d'emploi de ce bulletin:

    Chambre Syndicale des Médecins Libéraux
    16 av. Voltaire
    95600 EAUBONNE


    note de confidentialité: les renseignements fournis dans le présent formulaire restent localement sur votre ordinateur uniquement afin d'être imprimés par vous et adressés par vous par voie postale. Aucun renseignement n'est adressé à aucune base de données Internet.

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