Chambre Syndicale des Médecins Libéraux du Val d'Oise

Cotisation 2007- Coupon Réponse

    • APPEL Cotisation 2007 - Modalités de règlement

    ·       Cotisation 2007
    360 €
    ·       Réduction 1ère année d'installation
    90 €
    ·       Réduction 2ème année d'installation ou Médecin salarié
    180 €
    ·       Réduction 3ème année d'installation
    270 €
    ·       Cotisation médecin retraité
    50 €

    Nous vous rappelons que la cotisation syndicale est déductible des frais professionnels.

    Cotisation à régler :

    >  Soit par chèque bancaire à l'ordre de CSMVO

    >  Soit par prélèvements automatiques (4 fois x 90 €) remplir le coupon ci-dessous.

    Nous vous rappelons que vous avez la possibilité de demander le reversement d'une partie de votre cotisation à l'une des 3 Centrales Nationales Libérales de votre choix.

    CI-DESSOUS COUPON A RETOURNER à LA CHAMBRE SYNDICALE pour :

  • La mise à jour du fichier
  • le choix de la centrale
  • Sur option l'autorisation de prélévement automatique. Si vous choisissez ce mode de réglement vous devez compléter cette partie, la dater et la signer et l'accompagner d'un RIB avant le 20 février 2007.

    • IMPORTANT  : Pour les confrères qui ont l'habitude de régler leur cotisation par ce moyen, nous procéderons, sauf contre ordre de leur part, au premier prélévement dès le 15 février 2007. Si changement de banque, MERCI de renvoyer un nouveau RIB.
    ------------------------------ partie ci-dessous, à compléter ------------------------------
    TAMPON
     

    1° )  Mise à jour du fichier

    NOM et PRENOM :  
    ADRESSE :
    Tél. fixe    tél. portable  Fax :

    E mail :

    2° )  Reversement centrales :  Cocher la case choisie.

    3° )  Sur Option uniquement : règlement par prélèvements automatiques - dans ce cas complétez le coupon ci-dessous et joignez un RIB avant le 20 février 2007.

    Demande de prélèvement :
    Dates et montants des prélèvements pour 2007 :

    DATES DES PRELEVEMENTS

    1er mars

    1er Juin

    1er Juillet

    1er Octobre

    *

    *

    *

    90 €

    90 €

    90 €

    90 €

    90 €

    90 €

    90 €

    90 €

    90 €
    * Cocher la mention (ci-desus) correspondante au montant de votre cotisation.

    Je soussigné Docteur :

    autorise la Chambre Syndicale des Médecins du Val d'Oise à effectuer les prélèvements cochés ci-dessus en règlement de ma cotisation.

    Date :                                     SIGNATURE :

    Mode d'emploi de ce bulletin:

    Chambre Syndicale des Médecins Libéraux
    16 av. Voltaire
    95600 EAUBONNE


    note de confidentialité: les renseignements fournis dans le présent formulaire restent localement sur votre ordinateur uniquement afin d'être imprimés par vous et adressés par vous par voie postale. Aucun renseignement n'est adressé à aucune base de données Internet.

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