Chambre Syndicale des Médecins du Val d'Oise : CSMVO

Les médecins ont plutôt tendance à se focaliser sur la valeur des actes dans la nouvelle classification commune des actes médicaux.
La plupart ignorent ce qu'on appelle les dispositions générales.
Pourtant, celles-ci sont capitales, car elles permettent de « mettre en musique » les différentes codifications.
La plupart des litiges, dans l'ancienne nomenclature, portaient d'ailleurs sur l'interprétation des dispositions générales.

Le texte complet est un peu fastidieux (37 pages) et nous nous bornerons à exposer les articles qui peuvent intéresser les cardiologues en essayant de distinguer ce qui change par rapport à l'ancienne nomenclature, tout en sachant que ces dispositions sont théoriquement transitoires ; d’autres règles s’appliqueront lorsque la mise en œuvre de la CCAM sera totalement stabilisée( par exemple la règle des associations d’actes)

Nous présentons ci dessous un résumé de ces dispositions adaptées plus particulièrement aux médecins de famille et aux spécialités cliniques et médico-techniques. Pour ce qui concerne les anesthésistes/réanimateurs, les chirurgiens et les radiologues, il faut se référer au texte complet consultable en ligne.

Livre 1er Dispositions générales
Articles I-1 à I-3:
Il s'agit de généralités sur l'utilité de la C. C. A. M. et les principes de son codage.

Article I-4:
Il décrit en particulier les modalités de l'entente préalable

Article I-5:
Chaque acte doit faire l'objet d'un compte-rendu, ce qui n'est pas nouveau, mais les conditions en sont décrites de façon précise :
«Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d'ordre administratif, les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie appropriée.
Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. »

Article I-6: Acte global
Cette notion d'acte global a été un important sujet de litige dans l'ancienne nomenclature.

La définition est devenue plus précise :
«Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste.
L'acte global peut être un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés.
Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l'acte peut être réalisé par plusieurs médecins, la participation de chaque médecin est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité, et un tarif, qui ne peut être tarifé qu'une seule fois. »

Comme dans l'ancienne nomenclature, le texte explicite la période que couvre l'acte global :
«Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :
pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l'intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l'indication ;
la période per-interventionnelle ;
la période post interventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l'acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non. »
· Deux différences :
la période post-interventionnelle est et de 15 jours au lieu de 20.
Le concept de l'acte global est opposable uniquement au médecin qui réalise l'acte. C'est ainsi, par exemple, que l'on ne pourra plus contester au réanimateur/ cardiologue de garde sa cotation de surveillance monitorisée au décours d'une angioplastie en prétendant qu'elle serait incluse dans celle de la dilatation comme cela s'est vu dans le passé.

Article I-9: Modificateurs
« Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. »
Le modificateur correspond en fait à une majoration tarifaire (cf. plus bas article III-2 du livre III).
Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par actes.

Article I-11: Association
« Dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n'existe pas d'incompatibilité entre ces actes. »
L'expression « même séance » de l'ancienne nomenclature dont l'interprétation a fait l'objet de nombreux litiges est remplacée par la formule « dans le même temps » qui est moins ambiguë.

Livre 3ème: Dispositions diverses
Article III-2
Cet article décrit les modificateurs et leurs codes.
« Urgence : Réalisation d'un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 08 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d'une affection mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles, à l'exclusion des forfaits de surveillance continue.
Acte réalisé en urgence par les médecins, autres que les omnipraticiens et les pédiatres la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U.
Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens la nuit entre 20 h et 00 h et de 06h à 08h ; le code est P
Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens la nuit entre 00 h et 06 h le code est P et 08 h ; le code est S
Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F »

Article III-3
Cet article reprend en gros les dispositions de l'article 11 de l'ancienne nomenclature, à la différence que l'on ne parle plus d'actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps ».
Par dérogation certains actes sont cumulables comme auparavant avec la consultation( en attendant la CCAM des actes cliniques…)
1) CS et radiographie pulmonaire pour les pneumologues
2) Cumul des honoraires de la première consultation avec ceux des actes lors d’une hospitalisation en urgence
3) L'électrocardiogramme reste cumulable avec la consultation :
« Le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80. Cependant, en cas d'actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s'appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. »
La minoration de tarification de l'un des deux actes associés est identique à la règle de l'ancienne nomenclature:
« L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l'exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »
Une nouveauté :
« Si, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et s'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.»
Cela signifie qu'il est bien établi que l'on peut coter à taux plein des actes pratiqués à deux moments différents d'une même journée.

Annexe 1 : Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs

Annexe 2 : Règles d'association

« Cas général : L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée.
L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l'exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Par dérogation, certains actes peuvent être tarifés à 75 % et certaines associations de trois actes ou plus peuvent être réalisées ( chirurgie, notamment des membres)
Dans certain cas plusieurs actes peuvent être associés et tarifés à taux plein :
Radiologie conventionnelle
Guidage radiologique et scanographique
EMG et électrostimulation
Irradiation en radiothérapie
Médecine nucléaire
Actes associés aux forfaits de cardiologie et de réanimation
Dans ces cas le code est « 4 » pour chacun d’entre eux

« Si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et s'il facture ces actes à taux plein, le code association est «5» pour chaque acte. »

Dr V. GUILLOT
17 mars 2005

Lire les explications du Dr Jean François THEBAUT