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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE DE L’AFSSAPS
— MARS 2005 — Le dépistage d’une
dyslipidémie repose sur l’EAL (exploration
d’une anomalie lipidique),qui détermine
les concentrations de cholestérol total,
triglycérides, HDL-cholestérol et
LDL-cholestérol.
Tous les adultes doivent être dépistés mais il n’est
pas justifié de répéter ce bilan, lorsqu’il
est normal.
• Cinq
niveaux "cibles" de LDL-cholestéroL définissent
l’intervention thérapeutique. Ces
objectifs ont été déterminés
en fonction de l’état vasculaire
du patient et du nombre des facteurs de risque
cardiovasculaire associés.
• La prescription d’hypolipémiants
n’est pas justifiée chez de nombreux
patients ayant un risque cardiovasculaire faible.
Le traitement diététique est
la base de la prise en charge de ces patients.
• Quand une thérapeutique
médicamenteuse est indiquée, il s’agit
le plus souvent d’une statine,
sauf dans les 3 circonstances suivantes:
• intolérance aux statines;
• LDL-cholestérol < 1 g/l associé à des triglycérides élevés
et un HDL-cholestérol bas;
• hypertriglycéridémie sévère isolée
(TG > 4 g/l).
• Le traitement hypolipémiant
débute habituellement par les posologies
les plus faibles. En l’absence d’évaluation
suffisante, l’utilisation de fortes doses,
voire de combinaisons thérapeutiques, est à discuter
au cas par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment
d’une bonne tolérance et d’une
bonne observance du traitement.
• La surveillance de l’efficacité et
de la tolérance commence entre 1 et 3 mois
après le début du traitement.
• La prise en charge d’une
dyslipidémie doit être associée à celle
des autres facteurs de risque cardiovasculaires.
Trois
catégories de patients à haut risque
cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestérol
doit être inférieur à 1 g/l.
Les patients ayant des antécédents:
• de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation,
IDM, IDM silencieux documenté),
• de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral
ischémique, artériopathie périphérique à partir
du stade Il).
• Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent
vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par:
• une atteinte rénale: protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance
de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60
mI/min.
• ou au moins deux des facteurs de risque suivants : âge, antécédents
familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, hypertension artérielle,
HDL-cholestérol <0,40 g/l, microalbuminurie (>30 mg/24 h).
• Les patients ayant un risque > 20%
de faire un événement coronarien
dans les 10 ans (risque calculé à partir
d’une équation de risque)
Voir les recommandations sur les Méthodes d’évaluation
du risque cardio-vasculaire global.
L'Assurance Maladie
afssaps: Agence française de securité sanitaire des produits
de santé
PRISE
EN CHARGE DU PATIENT DYSLIPIDÉMIQUE
Quel est l’objectif thérapeutique?
Aucun facteur
de risque |
1 seul facteur
de risque |
2 facteurs
de risque |
3 facteurs
de risque |
Patient à haut
risque
cardiovasculaire:
- Antécédents de maladie
cardiovasculaire avérée
- Diabète de type 2 à haut risque*
- Risque de survenue d’un événement coronarien
dans les 10 ans 20 % |
LDL-cholestérol <2,2g/I |
LDL-cholestérol <1,9
g/I |
LDL-cholestérol <1,6
g/I |
LDL-cholestérol <1,3
g/I |
LDL-cholestérol <1,0
g/I |
* Diabète
de type 2 à haut risque:
atteinte rénale ou au moins deux des facteurs de risque suivants: âge,
antécédents familiaux de maladie coronaire précoce,
tabagisme, hypertension artérielle, HDL-cholestérol <0,40
g/l, microalbuminurie (>30 mg/24 h).
Facteurs de
risque cardiovasculaire à prendre en compte
pour le choix de l’objectif thérapeutique
selon les valeurs de LDL-cholestérol
Facteurs de risque
• Âge: • homme de 50 ans ou plus
• femme de 60 ans ou plus
• Antécédents
familiaux de maladie coronaire précoce
• infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père
ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin;
• infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère
ou chez un parent du 1erdegré de sexe féminin.
• Tabagisme actuel ou arrêté depuis
moins de 3 ans
• Hypertension artérielle
permanente traitée ou non (se reporter aux
recommandations spécifiques)
• Diabète de type
2 traité ou non (se reporter aux recommandations
spécifiques)
• HDL-cholestérol < 0,40
g/l (1,0 mmolm/l) quel que soit le sexe
Facteur
protecteur
• HDL-cholestéroL 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors “un
risque” au score de niveau de risque.
Exemple: une femme de 60 ans ayant une concentration de HDL-cholestérol égale à 0,70
g/l (1,8 mmol/l), est considérée comme sans facteur de
risque | 