8.11.1. Mise en œuvre de la télétransmission

Equipement informatique du médecin :

Le médecin a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques, dans la limite des équipements agréés par le Centre National de Dépôt et d'Agrément (CNDA) de l'Assurance Maladie, ou
homologués par le GIE SESAM-Vitale.

Pour assurer l'élaboration et la télétransmission des feuilles des soins électroniques, le médecin à l'obligation de se doter :
-ou bien d'un logiciel agréé par le Centre National de Dépôt et d'Agrément (CNDA) et d'un lecteur de carte homologué conforme au référentiel publié par le GIE SESAM- Vitale,
-ou bien d'un dispositif intégré équivalent homologué conforme au référentiel publié par le GIE SESAM- VITALE,
-et des moyens de télécommunication suffisants.

8.11.2. Carte de Professionnel de Santé

La réalisation et l'émission de feuilles de soins électroniques conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé.

Le médecin se dote d'une carte de professionnel de santé (CPS ou CPE).

Le médecin demande au Conseil de l'Ordre dont il dépend un formulaire de carte de professionnel de santé. Il le transmet après visa à la DDASS. Au terme des vérifications d'informations entre la DDASS et la Caisse primaire d'assurance maladie, le GIP CPS délivre la carte de professionnel de santé au médecin.

8.11.3. Liberté de choix du réseau

La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole Internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.

Le médecin a le libre choix de son fournisseur d'accès Internet ou de tout service informatique dès lors qu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en
œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès Internet.

Il peut aussi recourir à un organisme professionnel concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de feuilles de soins électroniques.

Cet organisme tiers, dont le médecin a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du médecin avec lequel il conclut un contrat à cet effet.

Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le médecin doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et le cas échéant aux autres procédures convenues entre le dit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le médecin doit s'assurer de l'existence des garanties suivantes :

Garanties relatives à la confidentialité du service :

L'OCT s'engage à respecter le secret professionnel tel que défini aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal ;

L'OCT s'engage à effectuer auprès de la CNIL les déclarations et/ou demandes d'autorisation relatives aux traitements qu'il opère pour le compte du médecin ;

L'OCT garantit au médecin la conformité du contrat qui lui est proposé au modèle type qui fait l'objet d'un dépôt dans les conditions dont les parties sont convenues.

Garanties relatives à la liberté de choix du médecin :

L'OCT garantit au médecin utilisant un logiciel agréé SESAM-Vitale, la possibilité de ne plus télétransmettre par son intermédiaire dans un délai raisonnable à compter de sa décision et au moyen d'un simple paramétrage du logiciel, réalisable sans frais, afin que le médecin ne soit pas captif de son OCT.

Le médecin utilisant un logiciel agréé, doit pouvoir utiliser un réseau d'accès sans être contraint de passer par un OCT et inversement, sauf nécessité technique dûment justifiée (cas des dispositifs homologués où le poste de travail, le réseau et l'OCT forment un ensemble intégré).

Garanties relatives à la neutralité :

L'OCT s'interdit de diffuser aux médecins des messages publicitaires pour des produits ou services pris en charge par l'assurance maladie.

L'OCT garantit aux médecins la conformité du contrat qui les lie, ainsi que de son fonctionnement, avec les dispositions des articles L. 4113-6 et L 4113-7 du code de la santé publique.

Garanties de qualité de service et cahier des charges SESAM-Vitale :

L'OCT s'engage à ne pas dégrader par son intervention la qualité du service de télétransmission SESAM-Vitale réalisé par le médecin (acheminement des FSE et des messages en retour dans les délais impartis et sans altération).

A cet effet, il doit certifier auprès du médecin :

- qu'il respecte le cahier des charges publié par le GIE SESAM-Vitale ;

- qu'il a passé avec succès les tests techniques ad hoc proposés par le GIE SESAM-Vitale et qu'il les renouvellera en tant que de besoin, notamment en cas de modification intervenue dans les procédures ou sur demande du GIE SESAM-Vitale ;

- qu'il a passé un accord d'information réciproque avec le GIE SESAM- Vitale relatif aux incidents de télétransmission ;

- qu'il est informé que, faute d'un accusé de réception logique positif (ARL+) en provenance de l'organisme destinataire, sous les 48 heures, le médecin doit émettre à nouveau les lots de feuilles de soins électroniques concernés et que faute d'un "ARL +" à l'issue d'un nouveau délai de 48 heures, le médecin devra produire des duplicata papier ;

- qu'il prend toute disposition nécessaire pour informer ses abonnés en cas d'interruption de service supérieure à 24 heures, de manière à ce qu'ils puissent décaler leurs envois, dans les limites des délais réglementaires, pour ne pas être contraints de recourir à des
feuilles de soins papier.

8.11.4.1 Etablissement de la feuille de soins

La télétransmission des feuilles de soins électroniques s'applique à l'ensemble des médecins, des assurés sociaux et des Caisses d'Assurance Maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les
spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.

8.11.4.2. Validité des informations contenues dans la carte

Sous réserve de l'inscription de la carte SESAM-Vitale à la liste d'opposition, les informations contenues dans la carte d'assurance maladie le jour de la réalisation de l'acte sont opposables aux Caisses comme au médecin et sont seules prises en compte pour le
règlement des prestations dues.
La mise à jour par l'assuré des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie, en particulier pour ce qui concerne la validité des droits ou l'ouverture d'une exonération du ticket modérateur, est de la responsabilité des Caisses.

8.11.4.3. Garantie de paiement

Les caisses d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance de frais, à effectuer le paiement du médecin de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d'assurance maladie au jour de sa présentation, et sous réserve que la carte ne figure pas sur la liste d'opposition.

8.11.4.4. Liste nationale inter régime d'opposition des cartes

L'Assurance Maladie fait évoluer le système SESAM-Vitale afin de diffuser régulièrement la liste d'opposition aux médecins et de permettre son utilisation conformément à la réglementation.
La liste d'opposition est constituée des numéros de série, classés par ordre croissant, des cartes définitivement mises en opposition.
Elle n'est diffusée que sous forme électronique.
La diffusion aux médecins de la liste d'opposition débutera un an après la date à laquelle le GIE SESAM-Vitale aura mis à la disposition des sociétés de service informatiques intéressées l'ensemble des éléments permettant d'accéder à cette liste et de l'utiliser. Cette date sera constatée par le Comité Technique Paritaire Permanent prévu à la section IV de la présente convention.
A l'expiration du délai mentionné ci-dessus, seuls les médecins équipés d'un logiciel agréé ou d'un dispositif homologué permettant l'utilisation de la liste d'opposition bénéficieront, en cas de dispense d'avance des frais, de la garantie mentionnée dans la présente annexe.

La liste d'opposition sera mise à la disposition du médecin ou de son OCT dans les huit derniers jours de chaque mois.
A chaque diffusion, cette liste d'opposition sera datée et déposée auprès du Comité Technique Paritaire Permanent.
La liste sera opposable au médecin dès sa réception. Elle sera réputée reçue ou rendue accessible au plus tard le premier jour du mois, sauf si le médecin signale, par courrier recommandé avec accusé de réception, dans les 6 premiers jours du mois, à la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription de son lieu d'exercice, un défaut de réception ou une impossibilité d'accès. Sauf abus manifeste, la liste qui lui sera opposable sera la dernière qu'il sera réputé avoir reçue.

8.11.5. Transmission des feuilles de soins électroniques

Le médecin s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés.

8.11.5.1. Tiers payant légal

La gestion du tiers payant légal (notamment AMG, AT, CMU) par l'assurance maladie obligatoire suit les mêmes modalités que celles de la délégation de la dispense d'avance des frais.

Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement définie dans la présente annexe.

8.11.5.2. Traitement des incidents

Les feuilles de soins non sécurisées (Absence ou dysfonctionnement de la carte lors de l'élaboration de la FSE), ne peuvent bénéficier des dispositions de l'article 8.5.4.3 de la présente annexe.

Informations réciproques :

Les partenaires conventionnels s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.

Dysfonctionnement lors de l'élaboration de la feuille de soins électronique :

En cas de dispense d'avance des frais et d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique sécurisée, chaque organisme d'assurance maladie peut autoriser le médecin à lui transmettre des feuilles de soins électronique en mode " dégradé ", c'est-à-dire non
signées. Parallèlement, le médecin transmet la feuille de soins papier correspondante à l'organisme d'assurance maladie.

Dans tous les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le médecin remet une feuille de soins sur support papier au patient

Dysfonctionnement lors de la transmission des feuilles de soins électroniques :

En cas d'échec de la télétransmission d'une feuille de soins électronique, le médecin fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus. En cas de nouvel échec dans la télétransmission de la feuille de soins électronique, et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, il établit un duplicata sous forme papier de la feuille de soins électronique. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les
références de la FSE non transmise (numéro de FSE et de lot).

En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais consentie à l'assuré, le médecin signe le duplicata et le remet à l'assuré.

En cas de dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le médecin adresse à la caisse gestionnaire de l'assuré le duplicata de feuille de soins signé par lui-même et si possible par l'assuré.

8.11.5.3. Les retours d'information

Les retours tiers sont les informations transmises au médecin ou à son mandataire par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le médecin.

Les caisses s'engagent à développer la norme NOEMIE afin de permettre aux professionnels de santé de disposer des informations utiles et de simplifier leur lisibilité. Son développement implique en particulier la définition des informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation de tout autre paiement ou régulation comptable.

Les parties signataires définissent les principaux éléments du retour :

- le libellé sera identifié par les caractéristiques de la facture transmise. Il sera commun à tous les organismes d'assurance maladie excepté les situations spécifiques ;

- le retour correspondra au virement bancaire effectué sur la base du total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée. Il ne peut pas être partiel.

- le cumul, la régulation ou la récupération d'indus seront clairement signalés ;

- le rejet sera accompagné des informations permettant d'identifier l'erreur. Il impliquera la modification et le renvoie de la facture par le médecin ;

- tout mouvement financier ou paiement conventionnellement prévu sera spécifié distinctement des factures.