1. PARCOURS DE SOINS ET
COORDINATION
La loi de réforme de l'Assurance Maladie
du 13 août 2004 instaure un nouveau dispositif
reposant sur le choix par chaque assuré ou
ayant droit de 16 ans ou plus d'un médecin
traitant, autour duquel les partenaires conventionnels
mettront en place le parcours de soins coordonnés.
Dans ce parcours de soins coordonnés,
le patient est incitéà consulter
en première intention son médecin
traitant qui le conseillera selon sa situation
et l'orientera, en tant que de besoin et avec
son accord, vers un autre praticien : le médecin
correspondant, qu'il choisit librement. Le patient
peut également, tout en restant dans le
parcours, consulter directement, pour certains
des actes qu'ils effectuent, des médecins
relevant de certaines spécialités
dites à accès spécifique.
Dans tous les cas, le praticien s'engage, à situation
médicale comparable, à assurer
des délais de prise en charge médicale
identiques entre patients, que ceux-ci le consultent
en accès libre ou qu'ils soient intégrés
dans un dispositif coordonné. Le médecin
traitant s'engage à informer tout médecin
correspondant des délais de prise en charge
compatibles avec l'état de santé du
patient.
Par ailleurs, les cas de consultation en urgence
ou lorsque l'assuré est en déplacement,
c'est-à-dire éloigné de
sa résidence habituelle, sont considérés
comme des situations spécifiques. L'urgence
est définie comme une situation non prévue
plus de huit heures auparavant pour une affection,
ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu
la vie du patient, ou l'intégrité de
son organisme, et entraînant la mobilisation
rapide du médecin.
Nonobstant le parcours de soins, la prolongation
d'arrêts de travail, conformément à l'article
L 162-4-4 du code de la sécurité sociale,
doit être prescrite par le médecin
prescripteur de l'arrêt initial ou par
le médecin traitant, sauf impossibilité dûment
justifiée par l'assuré.
Les parties conviennent que l'ensemble des dispositions
de la présente convention relatives aux
honoraires sera applicableà compter du
1er juillet 2005, à l'exception des dispositions
pour lesquelles une autre date est précisée.
Les partenaires conventionnels conviennent également
de saisir la commission chargée des listes
afin de mettre en conformité la nomenclature
avec les dispositions de la présente convention.
1.1.
LE MEDECIN TRAITANT
Les médecins traitants se coordonnent
avec les autres professionnels et services participant
aux soins de leurs patients. Leurs interventions
contribuent à la continuité ainsi
qu'à la qualité des soins et des
services apportés à la population.
Par leur fonction de conseil et d'orientation,
les médecins traitants participent activement à la
bonne utilisation du système de soins
par leurs patients avec le souci de délivrer
des soins de qualité à la collectivité, à des
coûts maîtrisés.
Leur relation de proximité avec leurs
patients les situe également au cœur
du développement de la prévention
en santé. Les parties signataires s'engagent à renforcer
leur rôle dans ce domaine notamment en
développant la dimension "santé publique" dans
l'offre de formation continue conventionnelle
et en favorisant la participation des médecins
traitants aux programmes de prévention.
1.1.1.
Les missions du médecin traitant
 assurer
le premier niveau de recours aux soins ;
orienter
le patient dans le parcours de soins coordonnés
et informer tout médecin correspondant
des délais de prise en charge compatibles
avec l'état de santé du patient
;
assurer
les soins de prévention (dépistage, éducation
sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion
de la santé ;
contribuer à la
protocolisation des soins de longue durée,
en concertation avec les autres intervenants
; la rédaction du protocole est faite
par le médecin traitant (généraliste
ou spécialiste) en liaison ou selon la
proposition du ou des médecins correspondants
participant à la prise en charge du malade
;
favoriser
la coordination par la synthèse des informations
transmises par les différents intervenants
et l'intégration de cette synthèse
dans le DMP ;
apporter
au malade toutes informations permettant d'assurer
une permanence d'accès aux soins aux heures
de fermeture du cabinet.
1.1.2.
Modalités de choix du médecin traitant
Le médecin traitant peut être médecin
généraliste ou spécialiste.
Chaque assuré de 16 ans ou plus adresse à sa
caisse un imprimé intitulé "Déclaration
de choix du médecin traitant", complété avec
le praticien qu'il a choisi. Le médecin
signifie son accord en cosignant l'imprimé précité.
Le conciliateur de la caisse d'affiliation du
patient peut être saisi par ce dernier
lorsque celui-ci ne parvient pas à accomplir
cette démarche.
L'assuré peut changer à tout moment
de médecin traitant.
1.1.3.
Modalités particulières
- En matière de remplacement :
Lorsque le médecin traitant est indisponible, celui qui assure
son remplacement est considéré comme médecin traitant
pour l'assuré.
- En matière d'exercice en groupe :
En cas d'indisponibilité du médecin traitant, son remplacement
peut être assuré par un médecin participant au cabinet
de groupe.
1.1.4.
Valorisation du rôle de médecin
traitant
Les parties signataires sont conscientes de
la nécessité de reconnaître
pleinement et de valoriser comme telles les fonctions
du médecin traitant, dans une relation
de proximité à sa patientèle
apportant la garantie de l'accessibilité et
de la permanence des soins. Elles s'entendent
pour poursuivre à terme la valorisation
du rôle et des missions du médecin
traitant, dans le cadre du bilan d'étape
annuel prévu au point 1.5.
Les parties signataires décident de prendre
d'ores et déjà en compte les missions
dévolues au médecin traitant, et
spécifiquement celles relatives à la
coordination des soins décrites au point
1.1.1. du présent texte. En matière
de coordination des soins et dans un premier
temps, la priorité doit aller aux malades
pour lesquels la coordination et la continuité des
soins sont les plus nécessaires.
En conséquence, pour ses patients atteints
d'une affection de longue durée qui l'ont
choisi en tant que tel, le médecin traitant
conventionné bénéficie d'une
rémunération spécifique
afin de prendre plus particulièrement
en compte le besoin particulier de coordination
médicale que nécessite la pathologie
concernée. Cette rémunération
intègre de plus, au titre de la coordination
et du suivi, la rédaction et l'actualisation
du protocole de soins en liaison avec le médecin
correspondant. Le médecin traitant doit
rédiger le protocole de soins initial
pour permettre la demande d'ouverture du droit
aux dispositions de l'article L 324.1 pour son
patient. Le médecin traitant prendra en
considération l'état de santé du
patient et les données acquises de la
science, notamment les avancées thérapeutiques,
et il s'appuiera, le cas échéant,
sur les recommandations établies par la
Haute Autorité de Santé. A tout
moment, le médecin traitant peut, sur
son initiative, réviser ce protocole de
soins en raison de l'évolution de l'état
du malade ou des avancées thérapeutiques.
Le médecin traitant conventionné bénéficie
d'une rémunération spécifique
pour ceux de ses patients atteints d'une affection
de longue durée (ALD) qui l'ont choisi
comme médecin traitant.
La Caisse verse au médecin traitant une
rémunération spécifique pour
ceux de ses patients atteints d'une affection
de longue durée au sens des 3° et
4+ de l'article L.322-3 du code de la sécurité sociale
qui l'ont choisi comme médecin traitant.*
* Avenant n°1.
Les versements de la rémunération
spécifique s'effectueront à compter
du 1er mai 2005 selon les modalités suivantes
:
Le paiement de la rémunération spécifique s'effectue à trimestre à échoir,
pour les patients :
-qui ont choisi et déclaré leur médecin traitant
le trimestre précédent,
-et dont la date anniversaire d'entrée dans l'ALD se situe au
cours du trimestre de versement.
Les parties conviennent de la suppression dès
le 1er janvier 2005 de la rémunération
afférente au PIRES.
1.1.5.
Cas des praticiens ayant adhéré à l'option
médecin référent
Les parties signataires conviennent que la nécessité de
privilégier la mise en place du médecin
traitant conduit à réexaminer la
situation des options conventionnelles, notamment
de l'option médecin référent.
Ainsi, l'article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale,
dispose que lorsque "l'assuré désigne
un médecin traitant autre que son médecin
référent, ce dernier, pour ce qui
concerne cet assuré, perd les avantages
relatifs à l'adhésion à cette
option conventionnelle. L'assuré perd également
cet avantage".
Les parties signataires conviennent que, pour
cette option, les contrats d'adhésion
des assurés ne pourront plus faire l'objet
que d'un renouvellement à compter de la
date d'entrée en vigueur du présent
texte, dans l'objectif d'une convergence des
deux dispositifs d'ici l'année 2006 ;
les conditions de cette convergence seront fixées
dans le cadre d'un accord conventionnel au plus
tard le 15 novembre 2005. Cet avenant abordera
notamment la question du tiers payant pour les
patients en bénéficiant.
Dans l'attente de l'accord évoqué ci-dessus,
les dispositions issues des textes conventionnels
précédents sont reprises dans l'annexe
tarifaire pour les praticiens médecins
référents à la date d'entrée
en vigueur de la présente convention et
pour ceux de leurs patients ayant adhéré à l'option.
Par contre, aucune nouvelle adhésion de
praticien ni de patient ne pourra être
demandée à compter de l'entrée
en vigueur de la présente convention.
Par ailleurs, la rémunération
globale du médecin traitant au titre de
ses missions et notamment de son activité de
coordination ne peut pas se cumuler avec la rémunération
forfaitaire du médecin référent.
Dès lors, si le montant de la rémunération
forfaitaire médecin référent
est inférieur aux rémunérations
spécifiques globales du médecin
traitant, sera versé en complément
au praticien le différentiel entre les
deux rémunérations.
1.2.
LE MEDECIN CORRESPONDANT
Intervenant en coordination avec le médecin
traitant, le médecin correspondant garantit
le second recours au système de soins,
notamment l'accès aux soins les plus spécialisés.
1.2.1.
Missions du médecin correspondant
-Répondre aux sollicitations du médecin
traitant et recevoir les patients adressés
dans des délais compatibles avec leur état
de santé, sans discrimination dans la
prise de rendez-vous ; il s'engage à tenir
compte des informations médicales relatives
aux délais transmises par le médecin
traitant.
Le conciliateur de la caisse d'affiliation du
médecin peut être saisi par le patient
qui estime que les délais d'obtention
de rendez- vous ne correspondent pas aux critères
déterminés à l'alinéa
précédent. L'objet de cette conciliation
est de favoriser la mise en œuvre d'une
réponse adaptée à l'état
de santé des patients.
-Contribuer, dans son champ de compétence, à la
protocolisation des soins pour les malades en
affections de longue durée.
-Tenir informé, avec l'accord du patient,
le médecin traitant de ses constatations
et lui transmettre, dans les délais raisonnables,
nécessaires à la continuité des
soins et compatibles avec la situation médicale
du patient - délais qui pourront être
précisés par avenant conventionnel,
tous éléments objectifs se rapportant
aux séquences de soins sur lesquelles
il intervient : résultats d'examens complémentaires,
comptes rendus opératoires, comptes rendus
d'hospitalisation, constatations, conclusions
et éventuelles prescriptions.
1.2.2.
Valorisation du rôle de médecin
correspondant
Rémunération
de l'avis ponctuel de consultant :
Conformément à l'article 18 de
la NGAP, le médecin correspondant rend
un avis ponctuel de consultant lorsqu'il reçoit
le patient à la demande explicite du médecin
traitant, ne lui donne pas de soins continus
mais laisse au médecin traitant la charge
de surveiller l'application de ses prescriptions.
Le médecin correspondant sollicité pour
un avis ponctuel de consultant s'engage à adresser
au médecin traitant ses conclusions et
propositions thérapeutiques et de suivi.
Outre les médecins bénéficiant
d'ores et déjà de la possibilité de
coter la C2, et sous réserve :
- d'être conventionné et titulaire d'un certificat d'études
spécialisées,
- et de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant
la consultation,
le médecin correspondant, lorsqu'il rend un avis ponctuel de consultant,
est rémunéré dans les conditions définies à l'article
18 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s'il doit revoir
le patient dans les 6 mois suivants.
La cotation C2 pour avis ponctuel de consultant
sera également étendue aux médecins
qui obtiendront un diplôme d'études
spécialisées de médecine
générale à compter du 1er
janvier 2007.
Les parties conviennent que l'expression "médecin
traitant" citée à l'article
18 de la NGAP est entendue dans le sens du présent
texte conventionnel. Dès lors, cette cotation
n'est pas applicable en cas d'adressage par un
autre praticien que le médecin traitant.
Elle ne s'applique pas non plus aux consultations
réalisées dans le cadre de prises
en charge protocolisées (soins itératifs)
ou de séquences de soins nécessitant
l'intervention successive de plusieurs intervenants
sans passage par le médecin traitant.
Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques
nécessairesà l'élaboration de son avis ponctuel
de consultant.
Par ailleurs, s'agissant des chirurgiens bénéficiant
de la cotation C2 définie à l'article
18 de la NGAP, les parties conviennent que leur
intervention en troisième recours se cote
dans les conditions actuelles, sous réserve
d'un retour d'information au médecin traitant.
De plus, un avenant conventionnel définira
les conditions particulières de cotation
de la C2 pour les médecins anesthésistes-
réanimateurs, au plus tard le 1er mars
2005.
Le médecin traitant s'engage par ailleurs à ne
pas solliciter, pour un patient donné,
un avis ponctuel de consultant de même
spécialité et pour la même
pathologie, plus d'une fois par semestre ; dans
le cas où il juge nécessaire de
solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai,
le médecin traitant en informe dans le
même temps le service du contrôle
médical.
Pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues,
la cotation de l'avis ponctuel de consultant
est portée à C2,5.
Pour
les autres cas, c'est-à-dire lorsque le
médecin correspondant, conventionné à tarifs
opposables, reçoit le patient pour des
soins itératifs et procède à un
retour d'information au médecin traitant,
il bénéficie d'une majoration de
coordination applicable à la consultation.
Cette majoration de coordination est également
applicable en cas de séquence de soins
nécessitant un ou plusieurs intervenants,
c'est-à- dire lors d'un adressage par
un médecin correspondant à un autre
médecin spécialiste avec information
au médecin traitant.
Le montant de cette majoration est fixé à :
-pour les médecins généralistes : 2 €,
-pour les médecins spécialistes : 2 € (maintien de
la majoration provisoire clinicien (MPC, 2 €) et extension aux spécialités
techniques comme précisé au point 7.2 du présent
texte),
-pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues : 3 €
(maintien de la majoration provisoire clinicien, 2,70 €).
Par dérogation, les médecins du
secteur à honoraires différents
pourront coter la majoration de coordination
dans le cadre de soins délivrés
aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Les médecins exerçant les spécialités
suivantes :
- dermatologie,
- rhumatologie,
- endocrinologie,
- psychiatrie,
- neuropsychiatrie,
- gynécologie,
- ophtalmologie,
- médecine interne,
pourront coter cette majoration de coordination dès le 1er mars
2005.
Les médecins n'exerçant pas une
des spécialités listées
supra, ainsi que les médecins généralistes,
pourront coter cette majoration de coordination
lors de la mise en place opérationnelle
du parcours de soins coordonnés, soit à compter
du 1er juillet 2005.
1.2.3.
L'option de coordination
1.2.3.1.
Objet et champ de l'option
Afin de favoriser l'accès aux soins et
de prendre en compte, dans le cadre du parcours
de soins coordonnés, leur engagement dans
la coordination des soins réalisés à tarifs
maîtrisés, cette option de coordination
est proposée :
- aux médecins généralistes et spécialistes
qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents
ou titulaires d'un droit permanent.
1.2.3.2.
Engagements du praticien adhérent
Pour les actes cliniques qu'il effectue, le
praticien s'engage à appliquer, pour le
patient qui entre dans le parcours de soins coordonnés,
les tarifs opposables tels que décrit
ci-dessus.
Pour les actes techniques qu'il effectue, le
médecin adhérentà l'option
s'engage à pratiquer avec tact et mesure
des dépassements maîtrisés,
pour le patient qui entre dans le parcours de
soins coordonnés, applicables par acte
facturé et plafonnés à 15%
des tarifs opposables. Ce plafond sera, le cas échéant,
déclinable par spécialité et
par région, dans le respect de l'encadrement
national.
Ces dépassements ne sont pas applicables en cas de consultation
en urgence médicalement justifiée, ni lorsque le praticien
reçoit un enfant de moins de 16 ans.
De plus :
- pour les actes techniques, le médecin devra respecter un ratio
d'honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal
ou supérieur à 30%, avec pour base le système national
inter-régimes des professionnels de santé (SNIR-PS),
- pour les actes cliniques, le médecin devra respecter un ratio
d'honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal
ou supérieur à 30%, avec pour base le SNIR-PS.
Enfin, pour les patients âgés de
moins de 16 ans qui le consultent, le praticien
adhérent s'engage à respecter les
tarifs opposables ; il bénéficie
dans ce cadre de la ajoration prévue au
point 7.6. de la présente convention.
1.2.3.3.
Avantages conférés par l'option
de coordination
Lorsqu'il reçoit un patient, en accès
coordonné ou spécifique, pour des
soins itératifs et procède à un
retour d'information au médecin traitant,
le praticien adhérent applique la majoration
de coordination définie au point 1.2.2.
de la convention.
L'Assurance Maladie prend en charge une partie
des cotisations sociales du praticien adhérent
:
Cette prise en charge s'applique sur la part de l'activité du
praticien adhérent facturée en tarifs opposables, selon
les modalités exposées en annexe 8.3. Sur cette part, les
taux de prise en charge sont équivalents à ceux des praticiens
exerçant dans le secteur à honoraires opposables.
Les parties s'engagent par ailleurs à étudier
les modalités d'adaptation de l'option
de coordination afin de prendre en compte les
problématiques liées à l'accès
aux soins aux tarifs opposables dans certaines
zones déficitaires en offre de soins.
1.2.3.4.
Adhésion à l'option
Modalités d'adhésion :
Le médecin formalise son adhésion à l'option de
coordination par le biais d'un formulaire (modèle en annexe de
la convention) qu'il adresse à la Caisse du lieu d'implantation
de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de
réception. Sans réponse de la Caisse dans le mois suivant
la réception du formulaire, l'adhésion est réputée
acquise.
Durée d'adhésion :
L'adhésion est valable 5 ans à compter de la date d'enregistrement
par la Caisse de l'adhésion et dans la limite de la durée
de la présente convention.
Rupture d'adhésion :
Si la Caisse constate le non-respect de ses engagements par le praticien
adhérent, elle l'informe par lettre recommandée avec
accusé de réception des faits qui lui sont reprochés.
Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter
de la réception du courrier pour faire connaître ses observations.
A l'issue de ce délai, la Caisse peut notifier au praticien
la fin de son adhésion à l'option par lettre recommandée
avec accusé de réception. La caisse stoppe dès
lors immédiatement le versement de sa participation aux cotisations
sociales et peut récupérer auprès du médecin
les acomptes versés au titre de l'année en cours. Le
cas échéant, la caisse pourra également procéder à une
action en récupération des sommes indûment versées.
Le médecin peut mettre fin à son
adhésion à l'option à tout
moment ;
il en informe la Caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal
par lettre recommandée avec accusé de réception.
La décision du médecin prend effet 3 mois à compter
de la réception de la lettre par la Caisse.
1.2.3.5.
Evaluation
Les parties conviennent de procéder à une évaluation
annuelle du dispositif optionnel. Cette évaluation
sera suivie par la Commission Paritaire Nationale.
1.2.4.
Les plateaux techniques lourds
L'UNCAM prend acte du souhait des syndicats
médicaux d'impliquer les représentants
des gestionnaires des établissements de
santé privés dans lesquels exercent
les médecins libéraux, notamment
ceux dont la spécialité et la pratique
nécessitent des plateaux techniques lourds.
Les partenaires conventionnels conviennent en
outre d'étudier l'opportunité de
créer une option conventionnelle, comprenant
un cahier des charges et des modalités
d'évaluation, relative à cet exercice
spécifique.
Les signataires s'accordent d'autre part pour
finaliser les modalités de mise en œuvre,
pour ce qui les concerne, du relevé de
décisions relatif à la chirurgie
libérale du 24 août 2004.
1.3.
L'ACCES SPECIFIQUE
Les médecins relevant de certaines spécialités
et pour des actes précisés (soins
de première intention) peuvent être
consultés sans consultation préalable
du médecin traitant tout en restant dans
le parcours de soins et rémunérés
comme tels.
1.3.1.
Champ de l'accès spécifique
Sont concernés certains actes en gynécologie
et ophtalmologie.
Pour la gynécologie, les soins pouvant
donner lieu à un accès spécifique
sont :
- les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant
les actes de dépistage, conformément aux référentiels
scientifiques élaborés par la Haute Autorité de
Santé,
- la prescription et le suivi d'une contraception conformément
aux référentiels scientifiques élaborés par
la Haute Autorité,
- le suivi des grossesses,
- l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.
Dans l'attente de la publication des référentiels
scientifiques élaborés par la Haute
Autorité de Santé, ces soins seront
considérés comme coordonnés,
au sens du paragraphe 1.3.2 de la présente
convention.
Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner
lieu à un accès spécifique
sont :
- les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement
de verres correcteurs), conformément à un référentielà définir,
- les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Dans l'attente de la publication de ce référentiel,
ces soins seront considérés comme
coordonnés, au sens du paragraphe 1.3.2
de la présente convention.
Avenant
n°15 article 1 : Pour la Stomatologie,
les soins réalisés par le stomatologiste
pouvant donner lieu à un accès
spécifique sont les soins bucco-dentaires
(actes thérapeutiques et radiographiques)
incluant :
- les soins de prévention bucco-dentaire,
- les soins conservateurs : obturations dentaires définitives,
soins d'hygiène buccodentaire,
- les soins chirurgicaux : extraction dentaires, lésions osseuses
restant à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels
(NGAP) et lésions gingivales,
- les soins de prothèse dentaire,
- les traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale."
Les autres actes
dispensés par le stomatologiste sont intégrés
dans le parcours de soins coordonnés,
lorsque le patient est adressé par son
médecin traitant ou son chirurgien-dentiste
et que le stomatologiste procède à un
retour d'information au médecin traitant.
Les parties conventionnelles conviennent d’adapter les règles
de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)
pour tenir compte des modalités d’adressage au stomatologiste
par le chirurgien dentiste.
Les règles
du parcours de soins coordonné ne s’appliquent
pas aux actes de radiodiagnostic portant sur
la tête et la bouche qui sont effectués
par le radiologue lorsqu'ils sont demandés
par le stomatologiste ou le chirurgien-dentiste.
Pour la psychiatrie, la neuro-psychiatrie et
la neurologie, les parties conviennent de déterminer
les conditions dans lesquelles certains soins
pourront donner lieu à un accès
spécifique par avenant conventionnel au
plus tard le 1er mars 2005.
Dans l'attente de la publication de cet avenant,
l'accès aux psychiatres, neuro-psychiatres
et neurologues est considéré comme
spécifique pour l'ensemble des soins qu'ils
donnent.
Dans les situations décrites ci-dessus,
le médecin spécialiste est tenu
aux mêmes engagements en terme de coordination
que le médecin correspondant. Il apprécie
la nécessité de conseiller à son
patient de consulter son médecin traitant.
1.3.2.
Modalités de rémunération
du médecin spécialiste consulté en
accès spécifique
Dès lors qu'ils sont intégrés
au parcours de soins coordonnés et que
leurs engagements sont identiques à ceux
du médecin correspondant, notamment en
procédant à un retour d'information
au médecin traitant, les praticiens en
accès spécifique conventionnés à tarifs
opposables ou ayant adhéré à l'option
de coordination bénéficient de
la majoration de coordination décrite
au point 1.2.2.
1.4.
FONCTIONNEMENT DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES
1.4.1.
Les différentes modalités du
parcours de soins coordonnés
Le médecin traitant assure les soins
courants du patient qui l'a choisi comme tel.
Dans certaines situations cependant, le médecin
traitant peut faire appel à un médecin
correspondant.
Les différentes modalités du parcours
de soins coordonnés sont les suivantes
:
Médecin
traitant vers médecin correspondant pour
demande d'avis ponctuel :
Le médecin correspondant a un rôle de consultant, selon
des modalités définies au point 1.2.2. du présent
texte. A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient
et doit laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application
de ses prescriptions.
Médecin
traitant vers médecin correspondant pour
soins itératifs :
Ces soins sont pratiqués selon :
- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de
périodicité entre le médecin traitant et le médecin
correspondant ;
- ou selon un protocole affection de longue durée.
Le patient accède aux médecins correspondants sans passage
par le médecin traitant selon les périodicités prédéfinies.
Médecin
traitant vers médecin correspondant avec
nécessité d'une séquence
de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants
:
Cette séquence de soins est réalisée en concertation
avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers
les médecins correspondants sans passage par le médecin
traitant.
Médecin
traitant vers médecin correspondant généraliste
(notamment MEP) :
Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son
patient nécessitant l'intervention ponctuelle ou itérative
(plan de soins) d'un médecin généraliste.
1.4.2.
Les cas d'urgence et d'éloignement
Les parties conviennent que le praticien conventionné en
secteurà honoraires opposables ou ayant
adhéré à l'option de coordination
pour une urgence médicalement justifiée
doit respecter les tarifs opposables. Il continue à bénéficier
par ailleurs des majorations d'urgence prévues
par la NGAP.
En cas de consultation par un assuré éloigné de
sa résidence habituelle donc de son médecin
traitant désigné, le praticien
conventionné à tarifs opposables
ou ayant adhéré à l'option
de coordination peut, sous réserve de
procéder à un retour d'information
au médecin traitant, appliquer à la
consultation la majoration de coordination définie
supra.
1.4.3.
Outil de la coordination : le dossier médical
personnel
Conformément à la loi, les médecins
conventionnés consulteront et mettront à jour
le dossier médical personnel (DMP) des
patients qu'ils prennent en charge.
Le DMP a vocation à suivre le patient
tout au long de son parcours de soins, aussi
bien en ville qu'à l'hôpital, dans
le respect des règles du secret médical.
Dans l'attente de la mise en œuvre du
DMP, le médecin traitant établit
son dossier médical en conformité avec
le parcours de soins coordonné.
A cet effet, ce dossier comporte les éléments
d'information suivants:
- une synthèse actualisée des éléments du
dossier nécessaires à la continuité des soins,
- les protocoles de soins, notamment les protocoles relatifs aux soins
de longue durée et les protocoles de dépistage,
- les documents transmis par les professionnels participant à la
continuité et à la coordination des soins : courriers de
réponses, protocoles de soins proposés, résultats
d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation, comptes
rendus opératoires, etc.
Les éléments ainsi colligés
dans le dossier doivent permettre d'attester
de la réalité de la coordination
assurée par le médecin traitant.
Ils sont remis au patient en cas de changement
de médecin traitant.
Les parties conviennent que les modalités
de mise en œuvre du DMP, et notamment son
impact sur les missions des différents
acteurs du parcours de soins, feront l'objet
d'un avenant conventionnel d'ici la fin de l'année
2006.
1.4.4.
L'accès non coordonné
Lorsqu'ils sont consultés en dehors du
parcours de soins coordonnés, et en dehors
des cas d'urgence et/ou d'éloignement
occasionnel du patient, les praticiens spécialistes
conventionnés à tarifs opposables
sont autorisés à pratiquer des
dépassements.
Ces dépassements
sont plafonnés pour les actes cliniques,
de manière à ce que, arrondi à l'euro
supérieur, le montant facturé n'exède
pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables
dans le parcours de soins coordonnés.*
* Avenant n° 1
De plus :
- pour les actes techniques, le médecin devra respecter un ratio
honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal
ou supérieur à 70%, avec pour base le système national
inter-régimes des professionnels de santé (SNIR-PS),
- pour les actes cliniques, le médecin devra respecter un ratio
honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal
ou supérieur à 70%, avec pour base le SNIR-PS.
Si les soins réalisés dans le
parcours de soins coordonnés ne permettent
pas d'atteindre le ratio de 70%, le praticien
devra respecter cette limite en facturant des
honoraires selon les tarifs opposables du parcours
de soins coordonnés, soit :
- pour les actes cliniques, appliquer à la consultation la majoration
forfaitaire transitoire (MPC) ainsi qu'un dépassement ne pouvant
excéder le montant de la majoration de coordination prévue
dans le parcours de soins coordonnés,
- pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l'article
L 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP puis CCAM).
1.5.
BILAN D'ETAPE ANNUEL
Les parties signataires conviennent qu'une rencontre
annuelle réunira, en fin d'année,
les signataires de l'accord conventionnel afin
d'examiner l'engagement des médecins dans
la mise en œuvre effective du parcours
de soins coordonnés et de la maîtrise
médicalisée, et de définir
les engagements de maîtrise médicalisée
pour l'année suivante.
Cette rencontre annuelle sera l'occasion d'examiner
les dépenses de santé et leur évolution
ainsi que les honoraires, rémunérations
et frais accessoires des médecins, en
particulier des médecins généralistes,
ainsi que leurs évolutions.
Au 1er janvier 2006, les partenaires conventionnels
prévoient :
Pour les médecins correspondants : la
revalorisation de la majoration de coordination
décrite au point 1.2.2 de 1 €, y
compris pour les psychiatres, neuropsychiatres
et neurologues, en fonction :
 des
résultats des engagements de maîtrise
médicalisée décrits au chapitre
3 de la convention,
du
constat d'un retour effectif d'information
par le médecin correspondant au médecin
traitant,
et
du respect par les praticiens sollicités
pour avis ponctuel de consultant des conditions
de cotation définies supra, donc
de l'évolution maîtrisée
du nombre de ces cotations.
Pour les médecins traitants : les parties
conviennent de la nécessité de
valoriser, sous réserve des résultats
des engagements de maîtrise médicalisée
décrits au chapitre 3 de la convention,
certains actes de médecine générale.
Sous les conditions précisées supra, les parties s'accordent
pour mettre en place une majoration de 3 € pour les consultations
réalisées par les médecins généralistes
auprès d'enfants entre leur deuxième et leur sixième
anniversaire.
Enfin, pour les pédiatres, sous réserve
des résultats des engagements de maîtrise
médicalisée décrits au chapitre
3 de la convention, les parties conviennent de
procéder à une revalorisation de
la majoration définie au point 7.7 de
la présente conventionà hauteur
de 1€.
|
