PREAMBULE

Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’Assurance Maladie auquel ils sont attachés, l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux entendent contribuer, chacun pour sa part, au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la Nation. Ils s’engagent ensemble sur la voie d’une régulation médicalisée des dépenses de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés. Conscient de la gravité de la situation financière de l’Assurance Maladie, leur objectif est d’améliorer l’efficience de notre système de soins. Leur principe, de permettre aux médecins de soigner mieux en dépensant mieux.

Pour ce faire, le présent protocole vise à améliorer la coordination des soins, qui est le gage de la qualité des soins dispensés. La volonté de ses signataires est de préserver, voire d’améliorer, les conditions d’accès aux soins des assurés sociaux. La liberté de choix des patients doit pouvoir s’exprimer à toutes les étapes de la démarche qui est proposée en vue d’une meilleure coordination des soins.

Améliorer la coordination et la qualité des soins

La loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie confie aux partenaires conventionnels l’organisation du suivi médical du patient, sur la base de son dossier médical personnel, tenu et géré par le médecin traitant qu’il a choisi. Elle les charge également de définir les modalités de l’accompagnement du patient, tout au long de son parcours dans le système de soins, à partir du médecin traitant qui l’oriente vers d’autres soignants lorsque son état de santé le requiert. Dès lors, les parties signataires du présent protocole s'entendent pour considérer que le médecin traitant a vocation à être le plus souvent un médecin généraliste.

L’objectif de ces deux dispositifs est de garantir la qualité des soins, par une organisation et une utilisation plus cohérentes du système de santé, résultant d’une structuration plus explicite des soins de première et de seconde intentions. Le médecin traitant a vocation à devenir le spécialiste du premier recours, s’appuyant sur un réseau de professionnels de santé, en ville ou à l’hôpital, qu’il sait pouvoir consulter sur les différents aspects de la prise en charge diagnostique ou thérapeutique de son patient. Lorsque l’ensemble des informations médicales sur le patient converge vers un point d’entrée qui est le médecin traitant, qui assure la synthèse des éléments du dossier médical personnel qu’il tient à jour, le traitement peut être ajusté en tant que de besoin. La prévention et l’éducation thérapeutique trouvent naturellement place dans le colloque singulier. La répétition d’actes redondants devient l’exception.

Parce que l’amélioration de la qualité des soins est associée à la coordination du parcours médical du patient, les parties signataires définissent un dispositif coordonné qui est incitatif pour le patient comme pour ses praticiens.

Préserver et améliorer l’accès aux soins

Pour les médecins conventionnés à tarifs opposables, les parties signataires garantissent cette opposabilité des tarifs tout au long du parcours de soins coordonnés, lorsque le patient a recours à son médecin traitant, mais aussi lorsque celui-ci l’adresse vers un autre praticien, en général un spécialiste. Les médecins conventionnés à honoraires différents se voient proposer de choisir la coordination, en exerçant une partie de leur activité sur la base de tarifs opposables ou maîtrisés, dans le cadre du parcours de soins coordonnés et dans les conditions définies par les parties signataires.

En partenariat avec les syndicats représentatifs de la profession médicale, l’Assurance Maladie veille à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés sociaux, ainsi qu’à la répartition homogène de cette offre. A cette fin, en complémentarité avec les textes réglementaires, les parties signataires souhaitent s’investir dans le chantier de l’amélioration de la répartition de la démographie médicale sur l’ensemble du territoire, par l’attribution d’aides à l’installation dans les zones sous-médicalisées.

Dans l’attente d’un avenant conventionnel relatif à la permanence des soins, les parties s’entendent pour considérer qu’il convient d’optimiser l’intervention des professionnels libéraux la nuit, et notamment de laisser les partenaires locaux organiser la permanence des soins ambulatoire en seconde partie de nuit, en cohérence avec l’ensemble des ressources disponibles au niveau local.

Pour répondre à l’obligation légale, pour les praticiens, de suivre une formation continue, les parties signataires entendent renforcer les moyens consacrés à la formation professionnelle conventionnelle. Pour répondre à l’obligation légale de s’inscrire dans une démarche d’évaluation, elles accompagnent également, dans le cadre du présent protocole, le chantier de l’évaluation des pratiques professionnelles. L’amélioration de la pratique médicale s’appuiera sur ces deux dispositifs. Elle passera, en outre, par le développement de l’éducation à la santé et de la prévention dans la médecine de première intention, dans le cadre d’une politique contractuelle de formation, d’évaluation ainsi que de définition de protocoles de soins et de référentiels. Elle s’inscrira enfin dans une approche interprofessionnelle, conduite avec les syndicats signataires des conventions nationales des différentes professions de santé.

Respecter le libre choix du patient

Les signataires du présent protocole considèrent que la liberté de choix du patient doit être préservée. Elle doit l’être notamment à toutes les étapes de la démarche de coordination, y compris dans le cas de soins faisant l’objet d’un protocole. Le parcours de soins coordonné est une option proposée à tout patient, fondée sur la confiance qu’il accorde à son médecin dans la durée.

Le libre choix du médecin traitant prévaut, comme la possibilité d’en changer à tout moment. Le libre choix existe également pour le ou les spécialistes amenés, le cas échéant, à intervenir dans le parcours coordonné. Le patient peut recourir, sans prescription préalable de son médecin traitant, à certaines spécialités et dans certaines circonstances. Le patient peut choisir un médecin spécialiste comme médecin traitant. Enfin, le patient peut consulter un médecin qui n’est pas son médecin traitant, ou vers lequel son médecin traitant ne l’a pas orienté, en dehors de tout parcours de soins coordonnés.

Les partenaires s’engagent à préserver une médecine libérale et à ne pas promouvoir une médecine de caisse.

1. PARCOURS DE SOINS ET COORDINATION

La loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004 instaure un nouveau dispositif reposant sur le choix par chaque assuré de plus de 16 ans d'un médecin traitant, autour duquel les partenaires conventionnels mettront en place le parcours de soins coordonnés.

Dans ce parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l'orientera, en tant que de besoin et avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant, qu’il choisit librement. Le patient peut également, tout en restant dans le parcours, consulter directement, pour certains des actes qu'ils effectuent, des médecins relevant de certaines spécialités dites à accès spécifique.

Dans tous les cas, le praticien s'engage, à situation médicale comparable, à assurer des délais de prise en charge médicale identiques entre patients, que ceux-ci le consultent en accès libre ou qu’ils soient intégrés dans un dispositif coordonné. Le médecin traitant s’engage à informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient.

Par ailleurs, les cas de consultation en urgence ou lorsque l'assuré est en déplacement, c'est-à-dire éloigné de sa résidence habituelle, sont considérés comme des situations spécifiques. L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin.

Nonobstant le parcours de soins, la prolongation d’arrêts de travail, conformément à l’article L 162-4-4 du code de la sécurité sociale, doit être prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l’assuré.

1.1. L'ORGANISATION DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES

1.1.1. Le médecin traitant

1.1.1.1. Les missions du médecin traitant

assurer le premier niveau de recours aux soins ;
orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient ;
assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;
contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l’intégration de cette synthèse dans le DMP ;
apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Les médecins traitants se coordonnent avec les autres professionnels et services participant aux soins de leurs patients. Leurs interventions contribuent à la continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population.

Par leur fonction de conseil et d'orientation, les médecins traitants participent activement à la bonne utilisation du système de soins par leurs patients avec le souci de délivrer des soins de qualité à la collectivité, à des coûts maîtrisés.

Leur relation de proximité avec leurs patients les situe également au cœur du développement de la prévention en santé. Les parties signataires s'engagent à renforcer leur rôle dans ce domaine notamment en développant la dimension "santé publique" dans l'offre de formation continue conventionnelle et en favorisant la participation des médecins traitants aux programmes de prévention.

1.1.1.2. Modalités de choix du médecin traitant

Le médecin traitant peut être médecin généraliste ou spécialiste.

Chaque assuré de plus de 16 ans adresse à sa caisse un imprimé intitulé "Déclaration de choix du médecin traitant", complété avec le praticien qu'il a choisi. Le médecin signifie son accord en cosignant l'imprimé précité. L'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant.

1.1.1.3. Modalités particulières

En matière de remplacement :
Lorsque le médecin traitant est indisponible, celui qui assure son remplacement est considéré comme médecin traitant pour l’assuré.

En matière d’exercice en groupe :
En cas d’indisponibilité du médecin traitant, son remplacement peut être assuré par un médecin participant au cabinet de groupe.

1.1.1.4. Cas des praticiens ayant adhéré à l'option médecin référent

Conformément à l'article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale, qui dispose que "l'assuré désigne un médecin traitant autre que son médecin référent, ce dernier, pour ce qui concerne cet assuré, perd les avantages relatifs à l'adhésion à cette option conventionnelle. L'assuré perd également cet avantage".

Les parties signataires conviennent que les contrats d'adhésion des assurés ne pourront plus faire l'objet que d’un renouvellement à compter de la date d'entrée en vigueur du présent texte, dans l'objectif d'une convergence des deux dispositifs d'ici l'année 2006 ; les conditions de cette convergence seront fixées dans le cadre d'un accord conventionnel au plus tard le 15 novembre 2005.

Dans l'attente de l'accord évoqué ci-dessus, les dispositions issues des textes conventionnels précédents sont reprises pour les praticiens médecins référents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention et pour ceux de leurs patients ayant adhéré à l'option. Par contre, aucune nouvelle adhésion de praticien ni de patient ne pourra être demandée à compter de cette même date.

Par ailleurs, la rémunération globale du médecin traitant au titre de ses missions et notamment de son activité de coordination ne peut pas se cumuler avec la rémunération forfaitaire du médecin référent. Dès lors, si le montant de la rémunération forfaitaire médecin référent est inférieur aux rémunérations spécifiques globales du médecin traitant, sera versé en complément au praticien le différentiel entre les deux rémunérations.

1.1.2. Le médecin correspondant

Missions du médecin correspondant

Répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé, sans discrimination dans la prise de rendez-vous ; il s’engage à tenir compte des informations médicales relatives aux délais transmises par le médecin traitant.

Contribuer, dans son champ de compétence, à la protocolisation des soins pour les malades en affections de longue durée.

Tenir informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient - délais qui seront précisés dans l’accord conventionnel, tous éléments objectifs se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient : résultats d'examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d'hospitalisation, constatations, conclusions et éventuelles prescriptions.

1.1.3. Parcours de soins coordonnés

Le médecin traitant assure les soins courants du patient qui l’a choisi comme tel. Dans certaines situations cependant, le médecin traitant peut faire appel à un médecin correspondant.

Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés sont les suivantes :

Médecin traitant vers médecin correspondant pour demande d’avis ponctuel :
Le médecin correspondant a un rôle de consultant, selon des modalités définies au point 2.1.2. du présent texte. A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient et doit laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs :
Ces soins sont pratiqués selon :
- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de périodicité entre le médecin traitant et le médecin correspondant ;
- ou selon un protocole affection de longue durée.
Le patient accède aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant selon les périodicités prédéfinies.

Médecin traitant vers médecin correspondant avec nécessité d’une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants :
Cette séquence de soins est réalisée en concertation avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers les médecins correspondants sans passage par le médecin traitant.

Médecin traitant vers médecin correspondant généraliste (notamment MEP) :
Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son patient nécessitant l’intervention ponctuelle ou itérative (plan de soins) d’un médecin généraliste.

1.1.4. L'accès spécifique

Les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première intention) peuvent être consultés sans consultation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins et rémunérés comme tels.

1.1.4.1. Champ de l'accès spécifique

Sont concernés certains actes en gynécologie et ophtalmologie.

Pour la gynécologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant les actes de dépistage, conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de Santé,
la prescription et le suivi d’une contraception conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité,
le suivi des grossesses,
l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.
Dans l’attente de la publication des référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de Santé, ces soins seront considérés comme coordonnés.

Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement de verres correcteurs), conformément à un référentiel à définir,
les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Dans l’attente de la publication de ce référentiel, ces soins seront considérés comme coordonnés.

Pour la psychiatrie et la neuro-psychiatrie, les parties conviennent de déterminer les conditions dans lesquelles certains soins pourront donner lieu à un accès spécifique par avenant conventionnel au plus tard le 1er mars 2005.

1.1.4.2. Ces praticiens sont intégrés au parcours de soins coordonnés

Dans les situations décrites ci-dessus, le médecin spécialiste est tenu aux mêmes engagements en terme de coordination que le médecin correspondant. Il apprécie la nécessité de conseiller à son patient de consulter son médecin traitant.

1.2. OUTIL DE LA COORDINATION : LE DOSSIER MEDICAL PERSONNEL

Conformément à la loi, les médecins conventionnés consulteront et mettront à jour le dossier médical personnel (DMP) des patients qu’ils prennent en charge.

Le DMP a vocation à suivre le patient tout au long de son parcours de soins, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, dans le respect des règles du secret médical.

Dans l'attente de la mise en œuvre du DMP, le médecin traitant établit son dossier médical en conformité avec le parcours de soins coordonné.

A cet effet, ce dossier comporte les éléments d'information suivants:
- une synthèse actualisée des éléments du dossier nécessaires à la continuité des soins,
- les protocoles de soins, notamment les protocoles relatifs aux soins de longue durée et les protocoles de dépistage,
- les documents transmis par les professionnels participant à la continuité et à la coordination des soins : courriers de réponses, protocoles de soins proposés, résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation, comptes rendus opératoires, etc.

Les éléments ainsi colligés dans le dossier doivent permettre d'attester de la réalité de la coordination assurée par le médecin traitant. Ils sont remis au patient en cas de changement de médecin traitant.

Les parties conviennent que les modalités de mise en œuvre du DMP, et notamment son impact sur les missions des différents acteurs du parcours de soins, feront l’objet d’un avenant conventionnel d’ici la fin de l’année 2006.

2. MESURES DIVERSES RELATIVES AUX REMUNERATIONS ET HONORAIRES DES MEDECINS GENERALISTES ET SPECIALISTES

Afin d'accompagner l'entrée en vigueur du présent texte, les parties signataires souhaitent mettre en œuvre des mesures relatives aux rémunérations et honoraires des médecins spécialistes et généralistes.

2.1. PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS PAR LE MEDECIN GENERALISTE

Afin de prendre en compte le rôle des médecins généralistes dans la prise en charge des nourrissons, les parties souhaitent créer une majoration pour les consultations (cabinet et visite) auprès de ces derniers.

Ainsi, les consultations effectuées par le médecin généraliste à destination d'un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus ouvriront droit, en sus des honoraires et le cas échéant des frais de déplacement, à une majoration dénommée majoration nourrisson (MNO), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé.

Cette majoration ne s'appliquera pas aux consultations qui ne répondent pas aux conditions prévues ci-dessus.
Cette majoration ne se cumulera pas avec la majoration prévue à l'article 14-4-1. -Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien des dispositions générales de la NGAP.

La valeur de la MNO est fixée à : 5€. Les médecins généralistes pourront coter la MNO dès le 1er mars 2005.

2.2. MAJORATIONS DE CERTAINES CONSULTATIONS

Les médecins généralistes correspondants auront la possibilité de coter la majoration de coordination généraliste (MCG) définie au chapitre 2 du protocole dans les conditions fixées par ce même chapitre. La valeur de la MCG est fixée à : 2€.
De plus, les médecins spécialistes correspondants auront la possibilité de coter la majoration de coordination spécialiste (MCS) définie au chapitre 2 dans les conditions fixées par ce même chapitre. La valeur de la MCS est fixée à : 2€.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ces majorations ne pourront être cotées que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination décrite au point 2.2. du protocole ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MCS et la MCG dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Les parties signataires conviennent que la MCS et la MCG ne peuvent pas se cumuler avec la facturation d'un dépassement autorisé (DA) prévu au point 2.4 du protocole.
Les parties signataires conviennent en revanche que la MCS peut se cumuler avec la majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste (MPC) prévue à l'article 2 bis des dispositions générales de la NGAP.

La possibilité de coter la MPC sera étendue à l'ensemble des spécialités.

La MPC ne s'applique pas aux consultations prévues aux articles 14-4 et 15-1 des dispositions générales de la NGAP. La MPC n'est pas cumulable avec la facturation d'un DE.

En dehors du parcours de soins coordonnés, cette majoration ne pourra être cotée que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MPC dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, cette majoration ne pourra être cotée que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination décrite au point 2.2 du protocole ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MPC dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Les valeurs actuelles de la MPC ne sont pas modifiées : la MPC de la CS est égale à 2€ et la MPC de la CNPSY s'élève à 2,70€.

2.3. CARDIOLOGUES

Les cardiologues pourront coter une majoration applicable à la CSC réalisée dans les conditions définies par l’article 15-1 des dispositions générales de la NGAP. Son montant est fixé à 2,27€.

Cette majoration ne pourra être cotée que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination décrite au point 2.2 du protocole ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MCC dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.
La MCC n’est pas cumulable avec le DA.

2.4. MEDECINS SPECIALISTES EN ANATOMO-CYTO-PATHOLOGIE

Les parties signataires proposent d’introduire une mesure de nomenclature permettant de distinguer les examens histo-pathologiques de pièces opératoires complexes selon qu’ils comportent ou non un examen approfondi des chaînes ganglionnaires satellites.

Lorsque cet examen (code 0008 de la NABM) inclut l’étude des chaînes ganglionnaires la cotation sera portée de P220 à P235.
Cette cotation inclura la rédaction d'un compte rendu d’examen conforme aux standards professionnels.

2.5. SOINS CONSERVATEURS REALISES PAR LES MEDECINS SPECIALISTES EN STOMATOLOGIE

Les parties signataires souhaitent que la valeur de la lettre-clé SCM, actuellement fixée à 2,32 € soit revalorisée au niveau de la lettre-clé SC cotée par les chirurgiens-dentistes.

La valeur de la SCM est fixée à : 2,41 €.

2.6. VALORISATION DE LA MPC POUR LES CONSULTATIONS DE PATIENTS DE MOINS DE 16 ANS

Les parties signataires s’entendent pour revaloriser de 2€ la MPC pour les consultations de patients de moins de 16 ans. Cette revalorisation concerne les médecins spécialistes (spécialités cliniques et techniques) conventionnés à tarifs opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination.
La valeur de la MPC est donc portée, pour les patients de moins de 16 ans, à 4€, pour la CS et 4,70€ pour la CNPSY.

2.7. PEDIATRES

Les parties signataires s’entendent pour créer une majoration applicable à la consultation pour les pédiatres conventionnés à tarifs opposables. Cette majoration « pédiatres » s’applique aux consultations réalisées pour les patients de 0 à 2 ans. Elle est cumulable avec la FPE. Elle n’est par contre pas cumulable avec la MPC, ni avec la facturation d’un DE.
Son montant est fixé à 2€.

2.8. BILAN D’ETAPE ANNUEL

Les parties signataires conviennent qu'une rencontre annuelle réunira les signataires du futur accord conventionnel afin d'examiner les résultats de la maîtrise médicalisée ainsi que les dépenses de santé et leurs évolutions.

Lors de cette rencontre annuelle seront également examinées les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins, en particulier des médecins généralistes, ainsi que leurs évolutions.

2.9. CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MEDICAUX

La mise en place de la CCAM - technique codante et tarifante sera effective au 1er mars 2005, conformément aux accords conclus entre les caisses d’assurance maladie et des syndicats médicaux le 10 janvier 2003.

Les signataires s’entendent pour que, avant le 15 décembre 2004, il soit défini un tarif de référence par l’affectation à chaque acte de la CCAM du tarif le plus proche possible du tarif actuellement pratiqué dans le cadre de la NGAP. Ceci, afin de permettre, d’une part, une observation affinée de l’impact de la CCAM sur les honoraires des médecins et de définir, d’autre part, d’ici le 15 janvier 2005, les modalités d’accession progressive aux tarifs cibles de la CCAM au terme d’une période de 5 à 8 ans de manière à réaliser une première étape dès le 1er mars 2005.

L’UNCAM prend acte du souhait des syndicats médicaux d’étudier les modalités d’élaboration de la CCAM clinique.

4. MAITRISE MEDICALISEE DE L'EVOLUTION DES DEPENSES

Les parties signataires conviennent que le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’Assurance Maladie ne pourra perdurer qu’au prix d’une action volontariste et résolue impliquant l’ensemble du corps médical dans un effort collectif visant à favoriser le bon usage des soins et le respect des règles de la prise en charge collective.

A côté des dispositifs structurels introduits par la loi de réforme de l’Assurance Maladie tels les parcours de soins coordonnés, le dossier médical partagé, les aides à l’installation dans les zones difficiles, la généralisation de l’évaluation des pratiques professionnelles, les parties signataires décident de développer la maîtrise médicalisée conventionnelle autour des objectifs complémentaires suivants :

Etendre le champ des recommandations de bonne pratique à l’ensemble des soins faisant l’objet d’une prise en charge collective.

A cet effet, les parties conviennent d’établir chaque année une liste d’activités médicales à soumettre à la Haute Autorité de Santé en vue de l’établissement de références médicales opérationnelles.

Développer l’information des praticiens et des patients sur les règles de prise en charge collective, dès lors qu’elles touchent au taux de remboursement de certaines prestations ou à la fréquence de réalisation de certains actes.

Parvenir à une inflexion significative des dépenses de remboursement de certains produits de santé dès lors que, en comparaison avec des pays comparables au plan sanitaire, les évolutions constatées apparaissent manifestement sans rapport avec des besoins de santé.

A cet effet, les parties s’accordent sur la nécessité de construire un dispositif conventionnel innovant reposant sur les principes suivants :

- un engagement des partenaires sur des objectifs quantifiés et régionalisés,
- une définition annuelle des thèmes et objectifs de maîtrise,
- un suivi paritaire et décentralisé.

4.1. DES ENGAGEMENTS SUR DES OBJECTIFS QUANTIFIES ET REGIONALISES

4.1.1. Choix des thèmes et portée

Ces engagements, qui s’appuient sur le constat de la nécessaire optimisation des dépenses de santé, peuvent avoir un caractère annuel ou pluriannuel. Ils sont chiffrés en termes d'objectifs quantifiés, suivis sur la base d'indicateurs et traduits en termes d'économies attendues. Ils permettent ainsi de situer le champ et le montant des dépenses de soins de ville que les parties conviennent de gérer de façon concertée.

4.1.2. Nature des engagements

Sur chacun des thèmes retenus, les engagements conventionnels peuvent répondre aux objectifs suivants:

Réduire des écarts de consommation de soins et de prestations non expliqués par l'état sanitaire des populations observées.
Après correction des variations liées notamment aux caractéristiques des populations ou de l’offre, les engagements peuvent porter sur la réduction de disparités régionales inexpliquées.
Ils peuvent porter également sur la réduction de surconsommations au regard de constats dans des pays comparables.

Optimiser des pratiques de diagnostic ou de soins, notamment par le respect de recommandations et/ou de stratégies moins onéreuses à efficacité comparable
Les engagements prennent alors la forme d’accords de bon usage des soins au sens de l’article L 162-12-17 du code de la sécurité sociale.

Renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions (indications remboursables, conditions de réalisation, relation avec ALD,…).

4.1.3. Des objectifs quantifiés

Sur la base d’un constat initial, les parties définissent pour chaque engagement ou accord de bon usage:
-un objectif quantifié d'évolution des dépenses,
-des indicateurs de mesure répondant aux exigences de fiabilité, de robustesse et de reproductibilité.

4.2. UNE DEFINITION ANNUELLE DES THEMES ET OBJECTIFS DE MAITRISE MEDICALISEE

Chaque année avant le 15 décembre, les syndicats médicaux signataires et l’UNCAM définissent, par voie d’avenant au futur accord conventionnel, les nouveaux objectifs des thèmes déjà déterminés ainsi que, le cas échéant, les nouveaux thèmes d'engagements de maîtrise médicalisée pour l’année suivante.

L’avenant annuel pourra également prévoir les modalités selon lesquelles une partie des dépenses effectivement évitées pourra être utilisée pour valoriser la rémunération des actes médicaux.

La définition des thèmes d’engagements de maîtrise intéressant d’autres professions de santé est réalisée en concertation avec les syndicats signataires de leur convention nationale.

Pour l'année 2005, les parties retiennent comme thèmes de maîtrise, avec des économies attendues de 998 millions d’euros :

Sous forme d'engagements de maîtrise médicalisée :
- un infléchissement de 10 points de la tendance d’évolution de la prescription des antibiotiques (91 millions d’euros d’économies),
- un infléchissement de 10 points de la tendance d’évolution de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques, (33 millions d’euros d’économies),
- une baisse de 1,7 points de la tendance d’évolution de la prescription d'arrêts de travail (150 millions d’euros d’économies),
- un infléchissement de 12,5 points de la tendance d’évolution des remboursements (prise en charge collective) de statines (161 millions d’euros d’économies),
- un meilleur respect de la réglementation de l’ordonnancier bizone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une affection de longue durée à hauteur de 5 points (455 millions d’euros d’économies) ;

Sous forme d'accords de bon usage de soins (AcBUS) :

- l'efficience des prescriptions d'anti-agrégants plaquettaires (23 millions d’euros d’économies),
- le bon usage des examens biologiques explorant la fonction thyroïdienne (15 millions d’euros d’économies),
- la pratique de la coloscopie après polypectomie (15 millions d’euros d’économies).

Un engagement des médecins à augmenter la prescription des médicaments génériques sera proposé par l’UNCAM, dans l’objectif d’atteindre une économie complémentaire de 55 millions d’euros d’économies.

Enfin, les parties entendent aborder la question des prescriptions de transports en 2005, en concertation avec les syndicats signataires de la convention nationale des transporteurs sanitaires.

4.3. UN SUIVI PARITAIRE ET DECENTRALISE

L’atteinte des objectifs fixés dans chacun des accords ou engagements de maîtrise médicalisée ne peut s’envisager sans une implication forte des instances conventionnelles.
Chacune dans leur domaine de compétence, les commissions conventionnelles nationales, régionales et locales sont les principaux acteurs de la mise en œuvre et du suivi des engagements de maîtrise médicalisée.

Au niveau national :

En ce qui concerne la maîtrise médicalisée, la commission paritaire nationale (CPN) arrête les thèmes des engagements et des accords de bon usage nationaux. Pour chacun d'eux, elle détermine les objectifs à atteindre et propose les mesures d'accompagnement jugées nécessaires.
Elle assure le pilotage de la maîtrise médicalisée conventionnelle.
Elle se prononce sur les projets d'accords de bon usage régionaux qui lui sont soumis par l'UNCAM.
Au vu des tableaux de bord qui lui sont régulièrement fournis, elle analyse la situation des différentes régions au regard des objectifs prévus et propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à chaque région.

Au niveau régional :

Concernant la maîtrise médicalisée, la commission paritaire régionale (CPR) établit un diagnostic de la situation de la région au regard des objectifs à atteindre.
Au vu des tableaux de bord transmis par l’URCAM, elle assure le pilotage régional du suivi des engagements et propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à la région.
Elle coordonne les actions d’information et de communication vers les médecins et vers les assurés.
Elle tient informée la CPN des actions entreprises et, le cas échéant, des difficultés rencontrées dans la région.

Le niveau local constitue le niveau opérationnel de la maîtrise médicalisée.

Concernant la maîtrise médicalisée, la commission paritaire locale (CPL) définit un plan d’action adapté aux constats effectués pour le département.
Elle organise toute forme de communication collective envers les praticiens et les assurés.
Elle analyse de façon régulière les tableaux de bord de suivi des engagements et décide de toute mesure visant à permettre l’atteinte des objectifs fixés au département.
Elle s’appuie sur la formation « médecins » pour toute mesure de caractère médical.
Elle décide des modalités d’information des médecins libéraux pour lesquels des écarts sont constatés par rapport aux engagements collectifs.

Réunie en formation « médecins », la CPL :
recueille, en tant que de besoins, tous éléments d'information auprès des praticiens dont la pratique présente des atypies au regard des engagements conventionnels de maîtrise,
adresse les mises en garde qu'elle estime nécessaires et en informe le directeur de la Caisse,
élabore à l'attention de la CPR toute proposition visant à renforcer l'efficacité du dispositif d'accompagnement collectif ou individuel.

Les parties conviennent que le présent protocole constitue le fondement du futur texte conventionnel et font part de leur volonté de mettre en conformité la nomenclature avec les dispositions du présent protocole.

Elles s’entendent également pour envisager la possibilité, pour les médecins adhérents au futur accord conventionnel, de recourir à un dispositif d’appel suspensif dans le cadre de procédures conventionnelles.

L’UNCAM prend acte du souhait des syndicats médicaux d’impliquer les représentants des gestionnaires des établissements de santé privés dans lesquels exercent les médecins libéraux, notamment ceux dont la spécialité et la pratique nécessitent des plateaux techniques lourds.

Les signataires s’accordent d’autre part pour finaliser les modalités de mise en œuvre, pour ce qui les concerne, du relevé de décisions relatif à la chirurgie libérale du 24 août 2004.

Fait à Paris, le 15 décembre 2004.

Pour l’UNCAM,
Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur général

Pour la CSMF,
Docteur Michel CHASSANG, Président

Pour le SML,
Docteur Dinorino CABRERA, Président

Pour Alliance,
Docteur Félix BENOUAICH, Président