La médecine
libérale occupe une place essentielle dans le
paysage sanitaire français. Le médecin
spécialiste en médecine générale,
médecin de famille et désormais médecin
traitant est le premier recours médical de nos
concitoyens. Le médecin spécialiste est
celui qu'ils consultent directement ou sur recommandation
de leur généraliste pour un problème
spécifique de santé ou qu'ils choisissent
pour une intervention.
S'il n'est pas envisageable de transiger sur les valeurs éthiques
et déontologiques, chacun peut mesurer que le cadre
de l'exercice libéral en ce début de XXIe
siècle n'est plus celui de 1930. Depuis l'apparition
des conventions, dès les années 1950, la
liberté d'honoraires est une liberté négociée,
encadrée dans des "espaces" et dans le
secteur II. La liberté de prescription fait l'objet
d'une attention particulière dans le cadre d'objectifs
d'optimisation, de développement de protocoles et
de recherche d'efficience médico-économique.
La liberté d'installation est encore intacte mais
le conflit des internes, à l'automne 2007, a montré que
cela pourrait ne pas durer. Si la profession dans son ensemble
ne s'engage pas dans la voie de la régulation négociée,
elle subira la régulation contrainte tôt ou
tard. Alors que les pressions en direction d'une marchandisatîon
et d'une logique purement économique, voire comptable
de la santé et de la médecine s'accentuent,
il est temps de redéfinir le libéralisme
médical, de le revisiter en adaptant ses valeurs
essentielles aux réalités de la société contemporaine,
en tenant compte des attentes des patients et de celles
des nouvelles générations de médecins.
Il est temps de lever le nez au dessus du guidon et regarder,
au-delà des problèmes conjoncturels, pour
proposer les axes d'une médecine libérale
contemporaine qui devra répondre à la question
jamais totalement résolue de la relation des médecins
avec la société.
CONVENTIONNEMENT : UNE VOIE D'AVENIR
Le principe d'une Convention médicale est de
fixer les modalités d'un équilibre entre
un objectif sanitaire national permettre à tous
les assurés sociaux résidant sur le territoire
français d'avoir un égal accès aux
soins et l'exercice libéral de la médecine.
La Convention établit des relations contractuelles
négociées entre les médecins libéraux
d'une part et les Caisses d'asssurance-maladie d'autre
part qui, par Ses remboursements et les prises en charge,
solvabilisent les besoins de santé et l'activité des
médecins. Elle détermine les tarifs opposables
remboursés et les règles en matière
de dépassements tarifaires autorisés dans
le cadre conventionnel. Elle est fondée sur un équilibre
consenti des droits et devoirs des médecins et
des Caisses dans le cadre de cet objectif d'une médecine
sociale et libérale. La Convention médicale
est un accord collectif s'appliquant à l'ensemble
des médecins libéraux qui le souhaitent,
négocié et signé par les Caisses
d'assrance-maladie désormais regroupées
au sein de l'UNCAM et les syndicats de médecins
reconnus représentatifs selon une procédure
et des critères précis. Le SML est un syndicat « conventionniste » au
sens où il adhère au principe des Conventions
médicales favorisant une médecine libérale
et sociale parce que, précisément le conventionnement
collectif a permis le développement d'un exercice
libéral parallèlement à un accès
aux soins solvabilisé. Cela ne signifie pas qu'il
adhère à toutes les Conventions. Au contraire,
il a combattu celles qui ne respectaient pas l'équilibre
des droits et devoirs entre les médecins et les
Caisses, en particulier celle de 1996 instaurant la maîtrise
comptable et celle de 1998 - signée pour les seuls
médecins généralistes - créant
le médecin réfèrent et laissant
les spécialistes sans accord collectif et prisonnier
d'un Règlement conventionnel minimal élaboré unilatéralement
par le gouvernement qui s'est traduit par une absence
de revalorisation des actes et une augmentation du volume
d'actes.
Un rapport de force différent
En revanche, il a négocié et signé celle
de 2005 qui revenait au principe d'égalité reposant
sur une logique gagnant/gagnant autour du concept renouvelé de
maîtrise médicalisée et du parcours
de soins coordonnés.
Les médecins ne sont pas obligés d'adhérer à la
Convention. Dans ce cas, ils ne sont évidemment
pas liés par les engagements conventionnels mais
ne bénéficient pas non plus des avantages
conventionnels, notamment la prise en charge par les
Caisses d'une partie de leurs charges sociales. Ils sont
libres de fixer leurs honoraires mais ceux-ci sont remboursés
par l'Assu-rance-maladie, sur la base d'un tarif dit
d'autorité dérisoire (actuellement 0,5 €).
Moins de 1% des médecins ont choisi de rester
en dehors de la Convention.
Une alternative à la Convention médicale
collective est-elle possible ? Deux pistes sont envisageables.
- D'une part, un Conventionne-ment individuel qui amènerait
les Caisses à proposer à chaque médecin
une Convention non négociée par les syndicats.
Ce système romprait l'équilibre des droits
et des devoirs et déboucherait rapidement sur
une médecine de Caisse car le rapport de force
entre les Caisses et chaque médecin isolé n'est
pas le même qu'entre des Caisses et des syndicats
représentatifs nationaux en situation de négociation.
Cette évolution n'irait, ni dans le sens de l'intérêt
des médecins, ni dans celui des assurés.
Les deux y perdraient leur réciproque liberté de
choix de l'un par l'autre et leur indépendance.
En outre, cela ne permettrait pas de définir des
objectifs de santé publique car un engagement
collectif n'est pas l'addition d'engagements individuels
mais l'expression de la volonté de l'ensemble
d'une profession.
Le SML a proposé que des avenants à la
Convention - négociés entre l'UNCAM et
les syndicats de médecins signataires de la convention
portant sur des objectifs de maîtrise et/ou de
prévention puissent faire l'objet d'adhésion
individuelle des médecins. Cet engagement individuel
et volontaire s'ajouterait mais ne se substituerait pas à l'accord
collectif.
D'autre part, l'absence de Convention,
Cette situation peut résulter d'une absence d'accord
entre PUNCAM et les syndicats de médecins, Elle
est envisagée par la loi de 2004 qui, dans ce
cas, prévoit une médiation sous la forme
d'un règlement arbitral, En cas d'échec,
c'est le retour au Règlement conventionnel minimal.
Pour prévenir la tentation de l'échec par
l'une ou l'autre partie, il est nécessaire de
fixer des règles du jeu à cet accord minimal,
Défini par voie réglementaire, il serait
encadré par plusieurs dispositions. Les médecins
devraient accepter un certain nombre d'obligations par
exemple de suivre une FMC, d'utiliser le dossier médical
partagé, etc.
Les honoraires ne seraient remboursés alors qu'à hauteur
de 50 % des tarifs opposables, mais les médecins
seraient libres de fixer le niveau de leurs honoraires
et devraient assumer leurs cotisations sociales. Ces
contraintes, risquées pour les uns et les autres,
seraient de nature à les inciter à trouver
un accord, ce qui n'est pas le cas actuellement.
FINANCEMENT
DE LA SANTE:
UN GRAND DEBAT
Dans le cadre réglementaire et législatif
actuel, le financement de la santé relève
de la quadrature du cercle, Comment financer des besoins
collectifs de santé qui augmentent sous l'effet
de multiples facteurs dont celui du vieillissement de
la population alors que les recettes de la Sécurité sociale
stagnent ou progressent peu et qu'il n'est pas envisagé d'augmenter, à périmètre
constant, la CSG ou les cotisations sociales ? Selon
la Caisse nationale d'assurance-maladie, le nombre de
personnes en ALD est appelé à pratiquement
doubler d'ici à 2012 puisqu'il passera de 7 millions à 12
millions. Cette seule donnée prouve que les politiques
actuelles - maîtrise médicalisée,
lutte contre les fraudes, optimisation de la gestion
- ne suffiront pas à rééquilibrer
les comptes. Faut-il éternellement creuser le
déficit et le mettre à la charge des générations
futures ? C'est impensable.
Faut-il abandonner le système de solidarité au
profit d'un système libéral d'assurance
santé et aller vers un système à l'américaine
dans lequel 15 à 20% de la population n'a aucune
couverture maladie ? C'est un choix refusé par
les Français,
Dans ces conditions, on n'échappera pas à un
débat sur le financement de la santé, sur
les limites de la solidarité, sur la définition
d'un panier de soins, sur le plafond du reste à charge,
sur la place des complémentaires. Dans toutes
les hypothèses, il faudra trouver de nouvelles
recettes - TVA sociale, élargissement de l'assiette
des cotisations et de la CSG, etc.
-. Toutes les pistes sont ouvertes mais il faut avoir conscience que les déremboursements
en catimini, les augmentations de forfaits jounnaliers, les franchises ne constituent
qu'une politique de rustine qui a atteint ses limites. Il est temps de faire
des choix majeurs. Le débat annuel sur le Projet de loi de financement
de la Sécurité sociale est un débat budgétaire,
voire comptable qui n'est pas de nature à impliquer l'ensemble des Français
et ne permet pas de prendre des décisions stratégiques. Le rapport
sur le bouclier sanitaire (disposition consistant à plafonner le reste à charge
personnel des dépenses maladie) apporte un éclairage sur les
conditions de prise en charge collective des dépenses de santé et
pose des questions de nature à alimenter un débat global, portant
notamment sur un clivage entre ce qui relève de la solidarité et
ce qui relève de l'assurance et sur la définition de priorités
de santé publique.
MAITRISE MEDICALISEE :
UNE ARDENTE OBLIGATION
"On ne tombe pas amoureux d'un taux de croissance" disait
François Mitterrand dans les années 70 en
réplique à ceux qui considéraient
les performances économiques comme un horizon indépassable.
Les médecins ne sont jamais tombés et ne
tomberont jamais en pâmoison devant le taux de l'ONDAM,
l'objectif national de dépense d'assurance-maladie.
En revanche, ils peuvent être motivés et impliqués
par des objectifs d'optimisation des dépenses remboursées
de soins, fondés sur des critères médicaux,
reconnus par la communauté médicale : la
maîtrise médicalisée.
Les revalorisations d'honoraires depuis 2005 ont été autofinancées
La Convention 2005 a avancé sur 3 points. D'une
part, elle a montré aux médecins la voie
de la modération d'activité, rendue possible
par des revalorisations successives des tarifs opposables,
certes toujours inssuffisantes pour certains mais substantielles
pour d'autres, notamment la consultation de médecine
générale qui a augmenté de plus
de 26 % depuis 2002, voire 32,5 % y rajoutant les forfaits
ALD. D'autre part, elle a fixé des objectifs médicaux
collectifs possibles à atteindre : diminution
des arrêts de travail, développement des
prescriptions de génériques, modération
et même baisse de prescription de certains médicaments,
etc.... Enfin, elle a redéfini, à travers
le parcours de soins le rôle respectif des spécialistes
en médecine générale et des autres
spécialistes, en instituant un médecin
traitant et en redonnant une valeur à l'acte de
consultant des spécialistes à travers une
réforme du C2.
Par la modération d'activité et le respect
des objectifs, une enveloppe de revalorisation des actes
peut être négociée chaque année.
C'est la course prix-volume à l'envers. A ce jeu,
tout le monde peut être gagnant. Le SML est, en
effet, convaincu que seules les marges de manœuvre
dégagées par les médecins permettront
la revalorisation de la valeur des actes et leur légitimation
dans le contexte éconnomique actuel.
Ce n'est pas un vain mot. Les revalorisations obtenues
depuis 2005 par les médecins libéraux ont été autofinancées.
En effet au cours des 2 premiers exercices, l'implication
des médecins libéraux dans la maîtrise
médicalisée a permis à l'assurance-maladie
d'économiser 1,6 milliards d'€, ce qui a
largement couvert les quelques 750 millions d'€ qu'ont
représenté les revalorisations d'honoraires.
L'intérêt stratégique de ce gagnant/gagnant
n'est aujourd'hui plus à démontrer et de
nouvelles négociations d'avenants doivent avoir
lieu pour conforter cette logique d'accords.
Pour autant, le déficit de l'assurance-maladie
qui avait diminue en 2005 et 2006 a recommencé à augmenter
et cela a suffi pour que l'on crie haro sur les médecins
libéraux, accusés de ne pas respecter leurs
objectifs de maîtrise et sur la Convention, jugée
inadaptée pour réduire durablement ce déficit.
Cette accusation est injuste car la situation des comptes
de l'assurance-maladie résulte aussi d'autres
facteurs. D'abord, de l'évolution des recettes,
pénalisée par une croissance plus faible
que prévu, et les milliards d'€uros que l'Etat
doit à l'assurance-maladie au titre des exonérations
de charge. Le gouvernement a certes décidé d'apurer
sa dette de 5.2 milliards, mais cela ne fait que régulariser
une situation sans préjuger de l'avenir. Ensuite,
la médecine libérale n'est pas le seul
poste de dépenses; l'hôpital en représente
la moitié. Ainsi, même si les objectifs
de maîtrise - qui sont fait que régulariser
une situation sans préjuger de l'avenir. Ensuite,
la médecine libérale n'est pas le seul
poste de dépenses; l'hôpital en représente
la moitié. Ainsi, même si les objectifs
de maîtrise - qui sont chaque année de 500 à 700
millions d'€ - étaient atteints à 100%,
cela ne suffirait pas à rétablir les comptes.
Il serait souhaitable que s'appliquent aussi à l'hôpital
des objectifs de maîtrise médicalisée,
d'autant qu'une partie des prescriptions hospitalières
(les traitements initiés à l'hôpital,
souvent en consultation externe, se poursuivant en ville)
est comptabilisée dans l'enveloppe de la médecine
libérale. L'intérêt des médecins
libéraux est de continuer à s'impliquer
dans la maîtrise médicalisée. Mais
l'optimisation de la dépense ne dispensera pas
d'un débat sur le financement de la santé.
DEMOGRAPHIE MEDICALE :
UN VRAI ENJEU
II faut tordre le cou à cette idée d'une
pénurie générale de médecins,
il n'y a jamais eu autant de médecins en France
et la densité globale est une des plus forte d'Europe.
En réalité, le pays est confronté à la
désaffection des étudiants en médecine
pour certaines disciplines judiciairement exposées
comme la chirurgie ou insuffisamment attractives comme
la médecine générale et surtout à l'inégale
répartition géographique des médecins
de toutes filières. Depuis longtemps, le SML affirme
que l'augmentation du numérus clausus n'est pas
la bonne et seule réponse à cette équation
démographique.
Des zones - identifiées par les Missions régionales
de santé -sont sous médicalisées
et risquent à terme, de devenir des déserts
médicaux. Faudra-t-il imposer aux médecins
de s'installer dans ces zones ? Cette seule perspective
a mis les étudiants en médecine et les
internes dans la rue, en grève et en émoi
avant que le Président de la République
ne réaffirme son attachement à la liberté d'installation, à son
refus des mesures coercitives et surtout à sa
volonté de ne pas changer les règles du
jeu en cours de route. Il a eu raison, non seulement
pour calmer une inquiétude légitime et
aussi parce que ce serait une mauvaise réponse à un
vrai problème plus complexe qull nfy parait.
D'abord, la problématique de l'installation n'est
pas la même pour un médecin de spécialité technique,
pour un spécialiste clinique et un spécialiste
en médecine générale. Le premier
ne peut s'Installer que là où il y a un
plateau technique. Or, la tendance, tant dans l'hospitalisation
privée que publique est au regroupement des établissements
et la fermeture des petits hôpitaux excentrés.
UEtat peut-il imposer aux libéraux, le contraire
de ce qu'il fait avec ses hôpitaux ? Les cliniciens
ne peuvent plus travailler de manière isolée,
sans un réseau de correspondants (médecins
et autres professionnels de santé). On ne peut
donc pas isoler la démographie médicale
de celle des autres professions de santé. Il est
illusoire de croire que l'on contraindra un jeune médecin à s'installer
dans un secteur où il ne disposera pas d'un réseau
de soins, où son (sa) conjoint(e) n'aura pas d'emploi,
où il n'y a pas d'école pour ses enfants
et où il n'y a aucune ressource culturelle, ludique,
sportive, etc.. Les mesures contraignantes sont vouées à l'échec.
Le SML a été le premier - et longtemps
le seul - à tirer la sonnette d'alarme sur les
risques de création de déserts médicaux, à demander
des mesures fortement incitatives à l'installation
dans des zones sous-médicalisées et à demander
que l'on informe les futurs étudiants en médecine
de cette situation. De ce fait, le SML est à l'aise
pour souhaiter une vraie négociation - à laquelle
les étudiants en médecine et les internes
devront être associés -sur le sujet. Il
y a d'autres solutions que le conventionnement sélectif
: développement des cabinets secondaires, des
regroupements de médecins en maisons médicales
ou sous d'autres formes, incitations et bonus tarifaires,
aides pe-rennes à l'installation, etc.... Une
régulation ou une rationalisation de la démographie
médicale s'imposera à moyen terme, tant
pour les généralistes que pour les spécialistes,et
que d'ores et déjà il faut renforcer les
mesures incitatives fortes (prîmes à l'installation
et au maintien dans les zones déficitaires, honoraires
majorés, bourses d'études, etc.) pour pallier
les carences existantes ou à venir.
Et au delà, il faut informer, dès maintenant,
les futurs étudiants en médecine qu8au
moment de leur installation (dans une dizaine d'années),
si les mesures incitatives n'ont pas porté leurs
fruits, des restrictions d'installation pourraient être
mises en place dans certains secteurs géographiques.
DEPASSEMENTS TARIFAIRES-SECTEUR II :
LES REGLES DU
JEU
Depuis sa création en 1980, le secteur à honoraires
libres fait l'objet de polémiques, les médecins
du secteur II étant accusés d'en
prendre à leur
aise avec la règle "du tact et mesure".
Depuis quelques temps» les rapports se multiplient
pour demander sa fermeture, voire sa suppression
ainsi que tous les dépassements tarifaires
prévus
par la Convention médicale.
Le secteur II ne serait-il donc qu'une « pompe à fric » pour
les médecins ? Les dernières statistiques
de la CNAM montrent qu'une minorité de médecins
-essentiellement ceux des hôpitaux publics
exerçant
dans le cadre de leur secteur privé -demandent
des honoraires très supérieurs aux
tarifs opposables. Pour la grande majorité,
la liberté d'honoraires
se situe à quelques pourcents au dessus
des tarifs opposables. L'arbre des excès
ne doit pas cacher la forêt des modérations.
La réalité du
secteur II, c'est aussi le choix, pour certains
médecins,
d'avoir un exercice différent avec des consultations
plus longues et donc une activité moindre.
D'ailleurs, des enquêtes et des statistiques
des caisses elles-mêmes
ont démontré que l'activité de
la majorité des médecins de ce secteur
se situait en dessous de celle des autres médecins.
Le secteur II, c'est aussi le choix des patients
d'avoir une autre relation avec leur médecin.
Le secteur II ne doit être ni un obstacle à l'égal
accès aux soins, ni un piège pour
les patients. Cela implique d'abord le respect
du "tact
et mesure"et ensuite, la transparence. Les médecins
doivent clairement indiquer qu'ils exercent en secteur à honoraires
libres, afficher une fourchette d'honoraires pour les
consultations et annoncer, pour une séquence
de soins ou une intervention, le montant des honoraires
qu'ils souhaitent demander et enfin, ne pas refuser les
assurés CMU-C, ce qui est, au demeurant, une obligation
déontologique pour tout médecin quel que
soit son secteur d'exercice Les espaces de liberté créés
dans le cadre du secteur à tarif opposable et
du parcours de soins obéissent à une autre
logique. Ils ont souvent pour objectif - c'est particulièrement
le cas pour le Dépassement autorisé en
cas d'accès direct -d'inciter les patients à entrer
dans le parcours de soins et ils sont plafonnés.
Au demeurant depuis l'instauration du DA, il a été constaté que
les médecins ne l'appliquent pas systématiquement
et pas en totalité. Le secteur optionnel peut
constituer un compromis entre l'aspiration des médecins à des
honoraires supérieurs aux tarifs opposables et
la volonté des Caisses et de l'Etat de contenir
les compléments tarifaires, ceux-ci étant
pris en charge par les complémentaires, Orf les
négociations sur le secteur optionnel achoppent
sur la question du niveau du complément d'honoraires
et donc sur celui de la participation des mutuelles et
assureurs complémentaires et sur le champ d'application
du secteur optionnel, Les complémentaires souhaitent
le limiter aux chirurgiens alors que l'accord du 24 août
2004 - qui en a posé le principe - l'ouvre à l'ensemble
des spécialistes. Pour le SML, le secteur optionnel
devrait être ouvert aux médecins acceptant
un certain nombre d'engagements à négocier.
De plus en plus de voix s'élèvent pour
demander que le secteur optionnel se substitue au secteur
II. Cette proposition n'est pas acceptable car il s'agit
de deux approches différentes. Le secteur optionnel
doit rester, comme son nom l'indique, une option ouverte
aux médecins du secteur I et du secteur II. Ceux-ci
y viendront s'il est attractif et s'ils conservent leur
droit au retour.
PERMANENCE DES SOINS : UNE REMISE EN
ORDRE !
Mission de service public,
la PDS doit être pilotée par l'Etat
"Y a t'il un pilote dans l'avion"? C'est
tout le problème de la permanence des soins. Il
y a une contradiction entre la mission de service public
telle qu'elle est désormais définie et
son organisation, éclatée
entre l'Etat, les MRS et les partenaires conventionnels.
Ceux-ci gèrent les conditions et le financement
de la participation des médecins libéraux à la
PDS mais n'ont pas de visibilité et de maîtrise
sur la sectorisation et la coordination avec l'hôpital.
Cette situation abracadabran-tesque est la cause de
tous les dysfonctionnements mis en lumière par
différents rapports, notamment celui du Dr Grall
qui rejoint l'essentiel des propositions et la philosophie
du Syndicat des médecins libéraux dans
ce domaine. Il est nécessaire de sortir la PDS
du champ conventionnel et d'en confier le pilotage à l'Etat
via les MRS ou ARS qui, disposant d'une ligne budgétaire,
seraient en situation d'organiser la PDS et de rémunérer
les médecins régulateurs et les médecins
effecteurs, selon d'autres modalités que le paiement à l'acte.
Reprenant les propositions du SML, le Dr Grall dans son
rapport part du constat que, devenue mission de service
public, la PDS nécessite un pilotage unique par
l'Etat (via les futures Agences régionales de
santé) et sa sortie du champ conventionnel. Fondée
sur un volontariat incitatif, appuyée sur des
Maisons médicales de garde attenantes aux services
d'urgence des hôpitaux et réorganisée
sur une base régionale, la permanence des soins
devrait devenir un service performant dans l'intérêt
de la population et une activité valorisante pour
les médecins.
En ce qui concerne la coordination ville hôpital,
il apparaît nécessaire de rapprocher ces
maisons médicales de garde des hôpitaux
afin d'en optimiser le fonctionnement, En effet un médecin
libéral et un médecin hospitalier seraient
en situation de déterminer ce qui relève
de l'hôpital et ce qui relève de l'ambulatoire.
Cette régulation serait de nature à désengorger
les services d'urgence des hôpitaux, ce qui correspond
aux services pré-portes préconisés
de longue date par le SML
CCAM-CLINIQUE :
UN IMPERATIF ET UN PREALABLE
La CCAM-clinique est le chaînon manquant de la
modernisation de la médecine clinique. La CCAM-technique
a permis, après 10 ans de travaux, une hiérarchisation
actualisée et. évolutive des actes techniques
en fonction de leur utilité et de leur contenu
médical et de leur pénibilité.
Il est nécessaire d'avoir la même démarche
mais plus rapide pour les actes cliniques et de les hiérarchiser
en fonction de leur contenu médical. Il n'est
pas normal que le renouvellement d'une ordonnance, un
bilan de santé complet et une première
consultation aient la même valeur économique.
Il est regrettable que ce grand chantier conventionnel
ne soit pas encore réellement ouvert. On pourrait
avancer utilement sur ce dossier, mais lors de sa valorisation
financière la consultation clinique de base -celle
des généralistes - devra avoir la même
valeur que celle des autres spécialités.
DOSSIER MEDICAL PERSONNEL :
REGRETTABLE ACCIDENT INDUSTRIEL
Le DMP est un élément incontournable d'une
médecine modernisée et informatisée,
personne ne pouvant contester rapport de cet outil indispensable à une
meilleure coordination des différents acteurs
de soins,
II devait être opérationnel en 2007 mais à plusieurs
reprises, pour des raisons techniques, juridiques ou
conceptuelles, son lancement a été retardé.
Un rapport de HGAS, l'IGS et le CGTI, remis en novembre
2007, à la Ministre de la Santé, de la
Jeunesse et des Sports est très sévère
sur le pilotage de ce projet et surtout indique qu'il
faut tout remettre à plat sans pour autant négliger
les travaux déjà engagés. Dans ces
conditions, on ne peut pas espérer un résultat
opérationnel avant quelques années pour
l'ensemble de la population. Le SML suggère
une montée en charge par étape en commençant
sa mise en place par les ALD et dans certaines régions.
Cet "accident industriel" est rrgrettable,
mais pour autant il ne faut pas tout effacer, car un
réel travail de réflexion a eu lieu. En
attendant, à titre palliatif, la CNAM a lancé le
Web médecin qui permet de consulter l'historique
des actes.
URML : UNE REMISE A L'ENDROIT
Créées en 1994 dans la foulée de
la Convention médicale fondée pour la première
fois sur le concept de maîtrise médicalisée,
les Unions régionales de médecins libéraux
sont le pendant des Unions régionales des caisses
d'assurance-maladie, Elles ont pour mission de réaliser
des études sur la situation médicale, épidémiolo-giques,
médico-économiques de leur région
et de donner des aides à la pratique médicale
des médecins. Presque 14 ans après leur
création, force est de reconnaître que le
bilan des URML est très inégal. Certaines
ont une action positive mais d'autres sont en retrait.
En outre - et c'est là que le bât blesse
- l'élection au suffrage universel des membres
des Unions sur listes syndicales a transformé les
Unions en lieu d'affrontement politico-syndical dans
lequel les positionnements et la lutte d'influence ont
pris le pas sur le travail de terrain. Pour les médecins,
les URML ne sont pas visibles et d'ailleurs, d'élection
en élection, leur participation au vote diminue.
Enfin, le calendrier ajoute à la confusion. Le
mandat des URML est de 6 ans. La durée d'une Convention
est de 5 ans. Résultat : les élections
de 2006 ne sont transformées en référendum
pour ou contre la Convention. Il est impératif
d'inverser ce calendrier "dingo" et de mettre
les élections avant la négociation conventionnelle
et d'intégrer les résultats dans les critères
de représentativité. Cette remise à l'endroit
permettrait de recentrer les URML sur leurs missions
techniques, notamment d'analyse des données. Au
plan national, il est important qu'une instance de coordination,
représentant les syndicats à la proportionnelle
des résultats, soit instaurée en lieu et
place de la Conférence des présidents et
de la nouvelle Union nationale des médecins libéraux
qui ne font que refléter les clivages syndicaux.
Mais les URML ont-elles encore un avenir, et
ce d'autant plus que se profilent les Agences
régionales de
santé et qu'il faudra une représentation
de l'ensemble des professionnels de santé ?
AGENCES REGIONALES DE SANTE:
LE RENDEZ-VOUS
En 1996, la loi avait créé les Agences
régionales de l'hospitalisation (ARH) pour piloter
la politique hospitalière au niveau régional.
Très rapidement, l'idée de transformer
les ARH en ARS afin d'assurer une cohérence régionale
pour l'ensemble du spectre sanitaire est apparue. Après
10 ans de réflexion et de débats, les ARS
devraient voir le jour en 2009 selon un engagement du
gouvernement. Le SML n'est pas a priori défavorable à cette
régionalisation à la condition que la voix
et le poids des médecins et des professions de
santé libérales soient reconnus. La position
définitive du SML sur ces ARS sera déterminée
lorsque les missions des ARS seront définies,
et que la représentation des professionnels de
santé sera précisée.
SYNDICATS MEDICAUX : DES MOYENS INSTITUTIONNALISES
Dans les années 80, à la suite de nombreuses
affaires de financement des partis politiques concernant
autant ceux de droite que ceux de gauche, il a été instauré un
financement public des partis politiques, ce qui était
une reconnaissance de leur rôle dans la vie démocratique.
Les syndicats font vivre la démocratie sociale.
On ne peut pas leur demander de prendre toujours plus
de responsabilités et ne pas leur donner des moyens
correspondants.
En ce qui concerne les syndicats médicaux, on
pourrait imaginer une solution : affecter une part des
17 millions d'euros, collectés chaque année
par les URSSAF de façon obligatoire pour financer
les URML, aux syndicats représentatifs, ayant
obtenu un minimum de 5% des voix aux élections
aux URML. La médecine générale étant
devenue une spécialité, le maintien de
deux collèges et donc d'une double représentativité (médecine
générale et médecine spécialisée)
n'a plus de sens. La représentativité doit être
globale.
RETRAITE ET ASV :
UN DEBAT SEREIN NECESSAIRE
Le Sydicat des médecins libèraux a été le
premier à s'inquiéter de l'avenir du système
spécial de retraite des médecins (l'ASV)
en organisant des Etats Généraux de la
retraite il y a plusieurs années.Aujourd'hui plus
que jamais le problème est toujours d'actualité.
Nous ne pouvons faire l'économie d'un débat
et surtout d'une prise de décision. Tous les rapports
et actuaires ont montré - et c'est une évidence
- que la situation actuelle des cotisations ne pourrait
perdurer en parallèle avec les prestations versées à nos
aînés. Il faut éviter d'une part
un conflit générationnel et d'autre part
une libéralisation sauvage qui pourrait avoir
des conséquences désastreuses pour tous
les médecins.
Une position de sagesse est indispensable, car
la suppression pure et simple de l'ASV serait
désastreuse, car
ni la puissance publique ni les Caisses ne prendraient
en charge le coût de cette suppression, surtout
dans le contexte économique actuel. Cela reviendrait à une
rupture du contrat conventionnel liant les médecins
libéraux et les caisses. Les actifs et les retraités
devraient faire chacun un effort pour lisser la diminution
progressive de l'ASV dans le temps, pour éviter
la brutalité d'une suppression trop rapide et
arriver à un autre équilibre entre cotisants
et allocataires, avec un rendement acceptable et évolutif
en fonction du marché.
Une négociation des parties en présence
aurait pour but d'en définir les contours précis
compte tenu des possibilités des uns et des autres.
Il faut aussi tenir compte des autres Professions de
santé concernées.
Philippe ROLLANDIN
Dr Roger RUA
