CONVENTION MEDICALE
LE PARCOURS TARIFAIRE EN PRATIQUE

La réforme du 13 août 2004 et la Convention médicale instaurent un système de soins à double entrée : Parcours de soins et Hors parcours de soins.

Chacune de ces entrées repose sur des règles de fonctionnement et tarifaires spécifiques.

Ce document résume, en pratique, les règles pour chacune des situations.

Première entrée dans le système : Le parcours de soins .

Le principe du parcours de soins est que le patient est suivi par un médecin traitant (choisi librement par le patient) qui l'oriente dans le système de soins en l'adressant à d'autres médecins, y compris des MEP (acupuncteurs, homéopathes, etc..) en cas de nécessité et qui, à terme, aura la responsabilité de la synthèse de son DMP, selon des modalités à déterminer, tant du point de vue de la périodicité que de sa rémunération.

Ce principe s'applique dans une situation générale et dans quelques situations particulières.

 I - SITUATION GENERALE 

A / De secteur I à secteur I

Le médecin traitant de secteur I (généraliste ou spécialiste) applique les tarifs conventionnels pour les actes cliniques et techniques.

Lorsqu'il adresse un patient à un autre médecin de secteur I pour un avis d'expert ou des soins itératifs ou une séquence de soins, celui-ci applique les tarifs suivants :

B/ De secteur II à secteur I

Le médecin traitant de secteur II conserve sa liberté tarifaire. Lorsqu'il adresse un patient à un médecin de secteur I, celui-ci applique les tarifs conventionnels dans les conditions du point A.

C/ De secteur I à secteur II

Le médecin traitant, de secteur I (généraliste ou spécialiste), applique les tarifs conventionnels. Lorsqu'il adresse un patient à un médecin de secteur II, celui-ci conserve sa liberté tarifaire sauf pour le C2 qu'il applique dans les conditions du point A(a). Dans le cas d'un suivi de soins, le médecin secteur II est libre du montant de ses honoraires, le patient étant pris en charge par l'assurance maladie sur la base de 23 €.

D/ De secteur II à secteur II

Le médecin traitant de secteur II conserve sa liberté tarifaire, de même que le médecin auquel le patient est adressé, dans les conditions du point C pour ce dernier. Mais, les médecins du secteur II peuvent choisir l'option de coordination. Dans ce cas, ils appliquent les tarifs conventionnels pour les patients qui s'inscrivent dans un parcours de soins et pour 30% au minimum de leur activité clinique et technique.

E/ Affection de longue durée

Les médecins (secteur I et secteur II) qui sont « médecin traitant » de patients en ALD, reçoivent chaque année à la date anniversaire de l'entrée en ALD un forfait de 40 €uros, directement payé par l'assurance-maladie pour assurer le suivi et la coordination des soins de ces patients.

Par ailleurs, les médecins généralistes peuvent pratiquer une Consultation Affection longue durée (CALD), prévue par la Convention et cotée 26 €.

 I - SITUATIONS PARTICULIERES 

A/ Accès spécifique

Pour certains actes (listés explicitement dans la Convention) de 4 disciplines - gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et neuro-psychiatrie - les patients peuvent consulter directement le médecin sans passer par le médecin traitant. Dans ce cas, les médecins appliquent les tarifs définis dans le parcours de soins (voir I- situation générale).

Si, dans le cadre de cet accès spécifique, le médecin estime nécessaire que le patient consulte un autre médecin, celui-ci appliquera les tarifs du parcours de soins (voir I- situation générale)

B/ Urgence - éloignement du domicile, absence du médecin traitant - remplacement .

La Convention a prévu les cas où le patient est dans l'impossibilité matérielle de consulter son médecin traitant. D'abord, l'urgence définie comme une situation médicale non prévisible. Ensuite, l'éloignement temporaire du domicile et enfin, l'absence du médecin traitant. Dans tous ces cas, le médecin consulté est considéré comme le remplaçant de fait ou de droit du médecin traitant. Il applique les tarifs du parcours de soins.

C/ Les pédiatres

Les patients de 0 à 16 ans n'ont pas à choisir de médecin traitant. En conséquence, les pédiatres appliquent les tarifs conventionnels lorsqu'ils sont en secteur I et conservent leur liberté tarifaire lorsqu'ils sont en secteur II.

Pour les consultations concernant les enfants de 0 à 2 ans, les pédiatres de secteur I appliquent une majoration de 2 €, cumulable avec le forfait pédiatrique de 5 €. Au total, la consultation des enfants de 0 à 2 ans est valorisée à 30 €, et remboursée sur cette base. Pour les pédiatres du secteur II, la base de remboursement est de 28 €.
Pour les enfants de 2 à 16 ans, les pédiatres (secteur I) appliquent une majoration spécifique de 4 € non cumulable avec un DE, ce qui porte la valeur de tarification et de remboursement à 27 €. Pour les secteurs II, la base de remboursement est de 23 €, le médecin restant libre du montant de ses honoraires.

D/ Les patients de moins de 16 ans

Pour les médecins spécialistes autres que les pédiatres, de secteur I et de secteur II (ayant explicitement choisi l'option de coordination), la valeur de la MPC est portée à 4 € pour les consultations concernant les enfants de moins de 16 ans. Cette revalorisation est de 5,70 € pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues.

Les généralistes (secteurs I ou II) appliquent une Majoration nourrisson (MNO) de 5 € pour les consultations des enfants de 0 à 2 ans.

E/ Avis multiples

Un médecin traitant A envoie un patient à un médecin B. Celui-ci estime nécessaire que le patient consulte un médecin C d'une autre spécialité. Dans ce cas, il doit informer le médecin traitant. Le médecin C applique les tarifs prévus dans le cadre du parcours de soins, à l'exception du C2 (l'avis d'expert) qui ne peut être demandé que par le médecin traitant.

Deuxième entrée dans le système : Hors parcours de soins .

Les assurés n'ont pas l'obligation formelle de choisir un médecin traitant et ceux qui en ont choisi un ou qui en choisiront un ont le droit de consulter librement tout médecin de leur choix.

L'accès aux soins en dehors du parcours de soins relève de règles différentes en matière tarifaire et de remboursement.

A/ Règles tarifaires .

- Les médecins généralistes de secteur I appliquent les dispositions et tarifs conventionnels.

- Les spécialistes de secteur I peuvent appliquer un dépassement tarifaire. Celui-ci est plafonné à 17,5% au dessus des tarifs conventionnels. Pour les consultations, ce dépassement s'applique sur la base du tarif conventionné avec la majoration de coordination, soit une base de 27 €. La consultation de spécialiste secteur I peut être facturée 27 € + 17,5% = 31,73 €, arrondi à 32 € selon une disposition de la Convention. Pour les actes techniques, le dépassement de 17,5% s'applique sur le tarif CCAM et le total est arrondi à l'€uro supérieur. Ces dépassements ne peuvent s'appliquer que sur 30% de l'activité, clinique d'un coté et technique de l'autre.

- Les médecins du secteur II (généralistes et spécialistes) conservent leur liberté tarifaire.

B/ Remboursement et prise en charge par les complémentaires.

Pour inciter les assurés à choisir le circuit du parcours de soins, la loi du 13 août 2004 a prévu de moins rembourser et de limiter les possibilités de prise en charge par les complémentaires des actes effectués hors parcours de soins.

Ces dispositions entreront en application le 1 er janvier 2006 sur la base de deux décrets, actuellement soumis à la concertation.

- Sur le moindre remboursement, le projet autorise l'UNCAM à moins rembourser les actes dans une fourchette de 7,5 à 12,5%, soit environ 2 € sur une consultation de médecine générale et 2,5 € sur une consultation (ou acte technique) de médecine spécialisée. Ce reste à charge ne pourrait pas tre pris en charge par les complémentaires dans le cadre des « contrats responsables ».

- Sur la prise en charge des dépassements par les complémentaires, « dans la cadre des contrats responsables », le projet instaure une franchise, non remboursable, de 7 € correspondant au dépassement autorisé sur la consultation de spécialiste. Dans les mêmes conditions, l'avenant n°1 à la Convention prévoit que les 7 premiers €uros d'honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels, demandés par les médecins de secteur II ne pourraient pas être pris en charge par ces complémentaires. Toute fraction de dépassement supérieur pourrait, en revanche être prise en charge.

IMPORTANT  : Ces dispositions ne concernent que les contrats d'assurance complémentaires, dits responsables. Il s'agit des contrats pour lesquels les assurés ayant des revenus jusqu'à 15% supérieur au plafond donnant accès à la CMU bénéficieront d'aides fiscales, ou pour les contrats d'assurance bénéficiant d'un aide fiscale de l'employeur ou de déductibilité fiscale (Loi Madelin).