Vu :
- l'article L 162-12-18 du code de la sécurité sociale
- les arrêtés des 8 juin et 16 août 1960 relatifs au remboursement au titre de l'assurance maladie et des accidents du travail des honoraires de surveillance médicale des cures thermales et des frais de traitement dans les établissements thermaux,
- les dispositions du titre XV, chapitre IV, article 2 de la NGAP modifiées,
- les articles L 162-39 et suivants du code de la sécurité sociale relatifs à la convention nationale des établissements thermaux,
- les axes stratégiques d'une rénovation des relations entre les médecins libéraux et
l'assurance maladie signés le 10 janvier 2003 entre les trois caisses nationales
d'assurance maladie et quatre syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes.

Préambule

Afin de mieux coordonner les soins des patients admis en cures thermales, il est proposé à chaque médecin conventionné d'adhérer volontairement à un contrat de bonne pratique.

Les formalités de l'entente préalable, qui avaient fait l'objet d'une suspension depuis l'arrêté du 2 novembre 1999, prévues à l'article 1er du chapitre IV de la 2ème partie du titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels seront supprimées.

Article 1: Les parties au contrat

- d'une part l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

- et d'autre part les syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes libéraux signataires de la convention

Les parties ci-dessus identifiées sont désignées au présent contrat sous le terme de parties au contrat;

En application de l'article L 162-12-18 relatif au contrat de bonne pratique, le médecin visé à l'article 2 chapitre IV du titre XV de la NGAP, peut adhérer à un contrat de bonne pratique avec la caisse d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est installé son cabinet médical.

Article 2 : Objet du contrat le forfait de cure thermal

Il est convenu la mise en place d'un contrat de bonne pratique comportant l'attribution d'un forfait pour chaque patient suivant une cure thermale prise en charge par l'assurance maladie, et permettant ainsi le calcul des honoraires dus aux médecins pour la surveillance des cures thermales. La valeur du forfait est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés visées à l'article 2 de la NGAP.

Sous réserve des exceptions prévues à l'article 3 chapitre IV du titre XV de la NGAP, le forfait de surveillance médicale des cures thermales rémunère tous les actes accomplis pendant la durée normale de la cure et se rapportant directement à l'affection ayant provoqué la cure.

Article 3: Les engagements du médecin thermal

Ce forfait comporte la réalisation d'au moins trois consultations pour la surveillance thermale et la rédaction, à l'issue de la cure, d'un document destiné au médecin prescripteur.
Ce document retraçant l'évolution de la cure est tenu à la disposition du patient et du Service Médical, à sa demande.

Article 4: Tenue du document thermal de liaison

Le document thermal de liaison prend la forme d'une fiche de transmission d'informations sur la période de soins qu'est la cure, du médecin thermal au médecin prescripteur de la cure.
La fiche comporte les principaux éléments suivants (cf. document ci-dessous):
* identification du médecin thermal, de l'établissement thermal, du médecin prescripteur et du curiste,
* dénomination du traitement thermal : 1ère et 2ème orientations thérapeutiques,
* déroulement de la cure : pratiques médicales complémentaires, éventuels problèmes survenus durant la cure, traitements non thermaux prescrits,
* conclusion de fin de cure : proposition diagnostique et thérapeutique.

Article 5: Engagements de l'UNCAM

Majoration pour adhésion au Contrat de Bonne Pratique.

Les médecins thermaux qui adhèrent au présent contrat de bonne pratique bénéficient pour 2005 d'une majoration du forfait thermal de 10 euros.

Ce forfait n'est pas "proratisable", c'est-à-dire que le forfait est dû même si la cure a été interrompue à la condition expresse qu'au moins une consultation ait été effectuée.

A la demande du patient, le médecin peut appliquer la dispense d'avance des frais.

Article 6 : Adhésion, durée et résiliation du contrat de bonne pratique

Durée et renouvellement

Le présent contrat est établi pour une durée d'un an à compter de sa date d'entrée en vigueur.

Il peut être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties contractantes en cas de :
- violation grave et répétée des engagements du contrat du fait de l'une des parties,
- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins.
La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception. Elle prend effet à échéance d'un préavis de deux mois.

Le médecin thermal formalise son adhésion au contrat de bonne pratique par la signature de l'acte d'adhésion joint en annexe du présent contrat dans les conditions prévues à l'article 1.

En cas du non-respect des engagements du contrat, la mesure encourue est la résiliation du contrat et le non-paiement de la majoration du forfait de cure thermale.

Toutefois, les signataires du présent contrat conviennent, à la demande de l'une ou l'autre des parties, de soumettre leur différent à la Commission Paritaire Locale, et dans ce cas de se conformer à sa décision.

Fait à Paris le

Pour l’UNCAM,
Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur Général de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

Au titre des généralistes :

Pour la CSMF,
Docteur Michel CHASSANG, Président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français

Pour le SML,
Docteur Dinorino CABRERA, Président du Syndicat des Médecins Libéraux

Au titre des spécialistes :

Pour Alliance,
Docteur Félix BENOUAICH, Président d'Alliance inter syndicale des médecins indépendants

Pour la CSMF,
Docteur Michel CHASSANG, Président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français

Pour le SML,
Docteur Dinorino CABRERA, Président du Syndicat des Médecins Libéraux

ACTE D’ADHESION
AU CONTRAT DE BONNE PRATIQUE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MAJORATION DU FORFAIT DE CURE THERMALE POUR DES PATIENTS ADMIS EN CURES THERMALES

L’acte d’adhésion est à remplir par le médecin qui l’adresse en deux exemplaires à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal.
La caisse, après avoir effectué les formalités prévues ci-dessus, renvoie au médecin adhérent un exemplaire et conserve le second.

Identification du médecin

Je, soussigné(e), NOM
Prénom :
numéro d’identification (qui figure également sur mes feuilles de soins),
adresse de mon lieu d’exercice principal,
déclare adhérer au contrat de bonne pratique portant sur la prise en charge de la majoration du forfait de cure thermale pour des patients admis en cures thermales.

Cachet du médecin
Date Signature du médecin

Accusé de réception de la caisse
- Adhésion enregistrée le :
à effet du :

- Adhésion non enregistrée et motif

Cachet de la Caisse d'assurance maladie

Date

DOCUMENT THERMAL DE LIAISON

Avertissement:
Ce document est strictement couvert par le secret professionnel et les textes en vigueur qui s'y rapportent.

Auteur
Tel.
Fax
Courriel
STATION THERMALE:

A destination du Docteur
Tel.
Fax
Courriel

Concerne la cure thermale de M
Né(e) le
Adresse
Cure du ………………………au………………………………………….

LE TRAITEMENT THERMAL EST PRESCRIT POUR:
(Orientation thérapeutique principale): …………………………………….

(Orientation thérapeutique secondaire): ……………………….…………….

DEROULEMENT DE LA CURE: ……………………………………………

Pratiques médicales complémentaires……………………………………….

Problèmes éventuels survenus au cours de la cure …………………………………….

Traitements non thermaux prescrits…………………………………………

CONCLUSIONS DE FIN DE CURE:………………………………………….

Propositions diagnostique et thérapeutique ……………………………………

Vu :

- la loi n°2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels
entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie,
- l'article L 162 -12-18 du code de la sécurité sociale,
- les axes stratégiques d'une rénovation des relations entre les médecins libéraux et
l'assurance maladie signés le 10 janvier 2003 entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et quatre syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes.

Préambule :

A travers ce contrat de bonne pratique, les parties signataires entendent favoriser le maintien et la qualité de l’offre de soins primaires de proximité en station de montagne notamment au moyen d'un plateau technique adéquat.

Ainsi, il a pour vocation de mieux répondre aux besoins de la population résidant en zone de centre ou de stations de sports d'hiver en tenant compte aussi des spécificités liées à l'exercice des médecins exerçant dans ces zones géographiques.

Par ailleurs, dans la perspective de l’aménagement du territoire, de telles actions pourront à l'avenir être relayées, cofinancées voire initialisées par les collectivités locales.

Article 1 - Les parties au contrat

Les parties au contrat de bonne pratique sont les parties signataires de la convention nationale des médecins généralistes, c’est à dire :

- d'une part, l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie,
- d'autre part, les syndicats médicaux représentatifs des médecins généralistes signataires de la convention.

Les parties ci-dessus identifiées sont désignées au présent contrat sous le terme de parties au contrat.

Article 2 - Champ de l'accord

Ce contrat est proposé au médecin généraliste conventionné qui :

- exerce dans un cabinet professionnel situé dans une station ou dans un centre de sport d’hiver faisant partie d'un des départements dont la liste est jointe en annexe du présent contrat et dans laquelle il n'existe pas de structure d'accueil de soins adaptée à la pratique de la traumatologie (types hôpital, clinique…),

- dispose d'un équipement radiologique accompagné d'un plateau technique tel que mentionné à l'article 4 du présent contrat,

- pratique régulièrement la traumatologie et les actes utilisant les radiations ionisantes,

- pratique les tarifs opposables pour plus des deux tiers de ses actes,

- participe, lorsqu’il existe à un réseau formalisé, à la prise en charge des urgences,

Article 3 - Objet du contrat

Le présent accord régit :

1) d'une part, les engagements des médecins généralistes libéraux conventionnés qui adhèrent au contrat et qui sont énumérés à l'article 4 du présent contrat,

2) d'autre part, l'engagement des caisses d’assurance maladie à verser au médecin adhérent une rémunération forfaitaire annuelle dans les conditions précisées à l’article 5 du présent contrat et sous réserve du respect par le médecin adhérent de ses engagements.

Article - 4 Les engagements du médecin généraliste de montagne :

Les médecins qui adhèrent au présent contrat, s’engagent à :

1) poursuivre en zone de montagne leur activité professionnelle pendant une durée de 3 ans sauf cas de force majeure,

2) respecter un cahier des charges d’équipement de leur cabinet avec un plateau technique permettant la prise en charge des urgences et de la pathologie traumatique, à savoir :

a) Un appareil de radiographie conforme aux normes actuelles, faisant l'objet d'un contrôle périodique par un organisme agréé et capable de réaliser des clichés osseux sans préparation,
b) Un dispositif de stérilisation conforme à la réglementation en vigueur.
c) Une surface disponible suffisante et accessible pour la pratique de l’urgence et la traumatologie :
d) Le matériel nécessaire à la prise en charge des actes d’urgence : Oxygène, matériel ventilation et intubation, oxymètre de pouls, appareil d’ECG, matériel de perfusion.
e) à organiser la continuité des soins par la rédaction d'un document médical de liaison, dont un double est tenu à la disposition du Service Médical du lieu d'implantation du cabinet professionnel du médecin qui en fait la demande comprenant :

- l'identification du patient et du médecin
- la date et l'heure de prise en charge
- la nature des examens pratiqués et leur résultat
- le diagnostic posé et le traitement mis en œuvre
- la proposition de suivi thérapeutique

3) remettre au patient des fiches-conseils adaptées au traumatisme, à sa prévention et au traitement mis en œuvre.

4) suivre une Formation Professionnelle Conventionnelle sur les thématiques : urgences / traumatologie à raison d’un minimum d’un séminaire de 2 jours par an. Le médecin tient à la disposition de la caisse l'attestation de participation à la FPC délivrée par l'organisme de formation.

5) remettre à la caisse le dernier certificat d'agrément de l'appareil de radiographie datant de moins de 3 ans.

Article 5 - Les engagements des trois Caisses Nationales d'Assurance Maladie

Le médecin généraliste qui adhère au présent contrat de bonne pratique bénéficie d'une majoration forfaitaire d'un montant de 2 000,00 € versée à l'issue d'une année d'application de son contrat et sous réserve du respect de ses engagements prévus dans le présent contrat.

Le montant de cette rémunération pourra faire l’objet d’une révision à l’issue d'une année d’application du présent contrat au vu du nombre de médecins entrés effectivement dans le dispositif.
La Commission Paritaire Nationale en concertation avec le groupe de travail chargé du suivi du dispositif défini à l’article 6 du présent contrat est chargée de faire des propositions aux parties signataires.

Article 6 - Suivi du dispositif

Les parties signataires conviennent de suivre l’application de ce contrat sous l’égide d’un groupe de travail émanant de la CPN et de revoir le cas échéant les clauses de ce contrat à l'issue d'une année d'application du présent contrat .
Pour ce faire la commission peut s'adjoindre le cas échéant l’expertise notamment de médecins généralistes exerçant en station de montagne.

Article 7 - Durée, adhésion et résiliation du contrat de pratique professionnelle,

Le présent contrat de bonne pratique, est établi pour une durée de trois ans.

Le médecin formalise son adhésion au contrat de bonne pratique par la signature d’un acte d’adhésion joint en annexe du présent contrat. Cet acte est adressé à la caisse d’assurance maladie du lieu d’installation de son lieu d'exercice professionnel.

Cette adhésion est d'une durée d'un an, renouvelable chaque année si la situation l’exige.

Le respect des engagements du médecin adhérent énoncés aux articles 2, 3 et 4 du présent contrat est vérifié chaque année lors du versement de la rémunération forfaitaire annuelle.
Lorsque le médecin ne respecte pas les dispositions du contrat, la caisse de son lieu d'exercice professionnel l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception des faits qui lui sont reprochés et des conséquences. Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au praticien la fin d'adhésion. La mesure encourue est le non paiement de la rémunération forfaitaire visée à l'article 5. Si le non respect des engagements est constaté après le versement de la rémunération forfaitaire, la caisse peut procéder à d'éventuelles actions en récupération de la somme indûment versée.

La caisse d'assurance maladie ou le médecin adhérent peut soumettre son différend dans l'application du présent contrat à l'avis de la commission paritaire locale dont la décision s'impose aux deux parties.

Fait à Paris, le …

Pour l’UNCAM,
Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur Général de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

Au titre des généralistes :

Pour la CSMF,
Docteur Michel CHASSANG, Président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français

Pour le SML,
Docteur Dinorino CABRERA, Président du Syndicat des Médecins Libéraux

ANNEXE

LISTE DES DEPARTEMENTS COMPRENANT DES CENTRES OU DES STATIONS DE SPORTS D'HIVER

- Alpes de Haute Provence (04)
- Alpes Maritimes (06)
- Hautes Alpes (05)
- Foix (09)
- Rodez (12)
- Cantal (15)
- Haute Garonne (31)
- Hérault (34)
- Isère (38)
- Jura (39)
- Le Puy (43)
- Pyrénées atlantiques (64)
- Hautes Pyrénées (65)
- Pyrénées Orientales (66)
- Savoie (73)
- Haute Savoie (74)
- Puy de Dome (63)
- Vosges (88)

ACTE D’ADHESION

AU CONTRAT DE BONNE PRATIQUE
RELATIF A L'EXERCICE DES MEDECINS GENERALISTES DANS LES STATIONS OU CENTRES DE SPORT D'HIVER

L’acte d’adhésion est à remplir par le médecin qui l’adresse en deux exemplaires à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal.
La caisse, après avoir effectué les formalités prévues ci-dessus, renvoie au médecin adhérent un exemplaire et conserve le second.

Identification du médecin

Je, soussigné(e), NOM
Prénom :
numéro d’identification (qui figure également sur mes feuilles de soins),
adresse de mon lieu d’exercice principal,
déclare adhérer au contrat de bonne pratique portant sur l'exercice des médecins généralistes dans les stations ou centres de sport d'hiver.

Numéro d'agrément de l'appareil radiographique
Date de construction de l'appareil

Cachet du médecin
Date Signature du médecin

Accusé de réception de la caisse
- Adhésion enregistrée le
à effet du:

- Adhésion non enregistrée et motif

Cachet de la Caisse d'assurance maladie

Date:

Vu :
- l'article L 162-12-18 du code de la sécurité sociale
- la loi n°2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels
entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie,
- les axes stratégiques d'une rénovation des relations entre les médecins libéraux et
l'assurance maladie signés le 10 janvier 2003 entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et quatre syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes.

Préambule
L’évolution démographique des professionnels de santé laisse supposer, à terme, des difficultés dans la couverture du territoire en matière d’offre de soins. Le maintien de cette offre de soins en zone rurale dépend non seulement du remplacement des médecins qui cessent leur activité mais aussi, compte tenu du faible nombre de ces derniers, de l’installation de nouveaux médecins.
Or, de multiples paramètres interviennent dans la décision d’exercer à tel ou tel endroit (proximité d’un plateau technique, représentation de médecins spécialistes, environnement plus ou moins favorable pour le conjoint, les enfants).
En conséquence, inciter de nouveaux médecins à choisir une installation en zone rurale nécessite la collaboration de nombreux acteurs tels l’Etat, les collectivités locales, les communes et peut donc difficilement trouver une réponse au sein des seuls partenaires conventionnels.
Certaines mesures pourraient s’avérer utiles comme par exemple la modification des cursus universitaires, le développement des fonctions de maître de stage, l’aide à l’équipement notamment l’accès aux nouvelles technologies…et rien n’interdit de penser qu’elles seront développées à moyenne échéance dans d’autres accords ou contrats.
Dans un premier temps, il s’agit ici d’améliorer les conditions d’exercice des praticiens ayant choisi d’exercer en zone rurale, et par voie de conséquence la qualité de leur pratique, en leur accordant du temps libre à titre personnel et/ou pour se former ou encore rencontrer leurs pairs.

Article 1 : Champ de l’accord
Le présent accord régit les obligations respectives des caisses et des médecins généralistes conventionnés qui sont amenés à prendre en charge des populations habitant en zone rurale.
Dans le cadre de ce contrat, est considéré comme « médecin rural » le médecin généraliste qui réunit les deux conditions suivantes :
- Exercer dans un cabinet éloigné de plus de 20 minutes d’un service d’urgence,
- Exercer dans un canton dont la densité de médecins généralistes par habitant est inférieure à 3 pour 5 000.
Dans un souci de cohérence, la délimitation des zones susmentionnées est confiée à l’expertise des URCAM. Dans un premier temps, et compte tenu de l’enveloppe allouée, le nombre de médecins pouvant bénéficier de cette aide est limité à 36 par région, ce chiffre pouvant être revu au regard des conclusions dégagées à l’occasion du suivi annuel de l’accord.
Par ailleurs, l’ensemble des critères susmentionnés sont susceptibles d’évoluer après une période d’observation d’un an sur proposition des URCAM en fonction des problématiques locales et avec l’accord des parties signataires.
Article 2 : Objet du contrat
L’assurance maladie entend favoriser les conditions de remplacement du médecin exerçant en zone rurale tel que définit à l’article 1.
Article 3 : Engagements de l’assurance maladie
L’Assurance Maladie s’engage à verser chaque année au médecin contractant, effectivement remplacé et répondant par ailleurs aux conditions mentionnées à l’article 1, un complément de rémunération égal à 300 € par jour dans la limite de 10 jours par an.
Ce montant sera versé par la CPAM du lieu d’exercice du professionnel, pour le compte des autres régimes.

Article 4 : Engagements du professionnel
Par la signature d’un contrat de bonne pratique le professionnel s’engage :
- à adresser à la CPAM une liste récapitulative des jours de remplacements, dont il aura fait la demande conformément aux règles en vigueur, et qui justifient le complément de rémunération.
- à suivre au moins une action de formation professionnelle de deux jours, de préférence en rapport avec les spécificités de l’exercice en milieu rural et/ou l’amélioration des pratiques professionnelles en participant à des groupes de pairs. A l’issue de sa formation, le professionnel adresse à la caisse une copie de l’attestation de sa participation effective, délivrée par l’organisme de formation ou une attestation sur l’honneur lorsqu’il participe à un groupe de pairs.
- à ne pas cesser son activité ou changer le lieu d’implantation de son cabinet pendant une durée de trois ans sauf cas de force majeure.
Article 5 : Suivi annuel de l’accord
Les parties signataires conviennent de faire des bilans réguliers de l’application de l’accord, en tout état de cause au moins à l’occasion de la date anniversaire du présent accord.
Article 6 : Durée de l’accord
Le présent accord est conclu pour une durée de 3 ans à compter de sa date d'entrée en vigueur.
Article 7 : Acte d’adhésion
Le médecin demande son adhésion au contrat, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la caisse primaire d’assurance maladie de son lieu d’exercice principal, au moyen d’un formulaire établi par les parties signataires et joint en annexe.
Conformément aux dispositions de l’article 1 du présent accord, la demande déposée par le médecin est au préalable instruite par l’URCAM de son lieu d’exercice qui rend un avis motivé à la caisse. Elle en informe également la Commission Paritaire Régionale.
La CPAM statue dans un délai de 45 jours à compter de la réception de la demande du médecin et adresse un double du contrat revêtu de son accord :
- au médecin,
- aux autres régimes.
Le refus d’adhésion éventuel doit être motivé et également porté par la caisse à la connaissance du médecin dans le même délai.
En revanche, en l’absence de réponse dans le délai de 45 jours, l’adhésion du médecin au contrat de bonne pratique est réputée acquise.
L'adhésion est souscrite pour une durée d'un an tacitement reconductible si la situation l'exige.
Article 8 : Résiliation de l’accord
Le contrat peut être résilié par décision d’une des parties en cas de :
- violation grave et répétée des engagements de l’accord du fait de l’une des parties. A ce titre, les sommes qui n’auraient pas été utilisées à des fins de remplacement pourront faire l’objet d’une action en récupération d’indu de la part des caisses,
- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins,
La résiliation de l’accord s’effectue par lettre recommandée avec accusé de réception à tous les signataires de l’accord. Elle prend effet à l’échéance d’un préavis de deux mois.
Par ailleurs, les signataires du présent contrat conviennent, à la demande de l’une ou l’autre des parties, de soumettre leurs différents à la Commission Paritaire Régionale, et dans ce cas de se conformer à sa décision.
Article 9 : Application de l’accord
Cet accord s’applique sur l’ensemble du territoire national. Il n’interdit pas la signature de contrats régionaux de bonne pratique complémentaires sur ce thème conclu entre les URCAM et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la convention nationale.

Fait à Paris le :

Pour l’UNCAM,
Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur Général de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

Au titre des généralistes :

Pour la CSMF,
Docteur Michel CHASSANG, Président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français

Pour le SML,
Docteur Dinorino CABRERA, Président du Syndicat des Médecins Libéraux

ACTE D’ADHESION AU CONTRAT DE BONNE PRATIQUE RELATIF AUX SPECIFICITES DE L'EXERCICE DE LA MEDECINE GENERALE EN MILIEU RURAL
L’acte d’adhésion est à remplir par le médecin qui l’adresse en deux exemplaires à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal.
La caisse, après avoir effectué les formalités prévues ci-dessus, renvoie au médecin adhérent un exemplaire et conserve le second.

Identification du médecin

Je, soussigné(e), NOM
Prénom :
numéro d’identification (qui figure également sur mes feuilles de soins),
adresse de mon lieu d’exercice principal,
déclare adhérer au contrat de bonne pratique relatif aux spécificités de l'exercice de la médecine générale en milieu rural.

Cachet du médecin
Date Signature du médecin
Accusé de réception de la caisse
- Adhésion enregistrée le :
à effet du :
- Adhésion non enregistrée et motif
Cachet de la Caisse d'assurance maladie :
Date :